ביטול סעיפים בכתב הגנה של חברת ביטוח והנחיות המפקח על הביטוח

דרגו את המאמר

ביטול סעיפים בכתב הגנה של חברת ביטוח - אובדן כושר עבודה

רעא 10641/05‏

חברת ביטוח אשר ביטחה אדם בפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה, הגישה לבית המשפט העליון בקשת רשות ערעור. בקשה זו הוגשה לאחר שבקשתו של המבוטח למחיקת סעיפים מכתב ההגנה של חברת הביטוח התקבלה בבית משפט השלום (וערעור בעניין נדחה בבית המשפט המחוזי).

עובדות המקרה היו כדלקמן. המשיב פוטר מעבודתו בגין חוסר יכולתו לעבוד ונקבעה לו, על ידי המוסד לביטוח לאומי, נכות רפואית. בעקבות כך, המשיב פנה לחברת הביטוח על מנת לזכות בתגמולי הביטוח לפי הפוליסה. חברת הביטוח דחתה את התביעה בטענה כי המשיב הסתיר ממנה פרטים באשר למצבו הרפואי הקודם. כמו כן, חברת הביטוח הודיעה למבוטח כי הפוליסה לביטוח אובדן כושר עבודה מבוטלת.

המשיב פנה לערכאות המשפטיות והוגש על ידי חברת הביטוח כתב הגנה. לאחר הגשת כתב ההגנה, המשיב הגיש בקשה למחיקת סעיפים מסוימים ממנו. לדבריו, היה מקום למחוק הסעיפים המדוברים וזאת משום שעסקינן ב"נימוקים חדשים שלא נטענו על ידי המבטחת בפנייה הראשונה".

בית המשפט השלום ניתח, בהחלטה מפורטת ומנומקת, את הוראות המפקח על הביטוח בעניין זה, מ-9.12.1998 ומ-29.5.2002. מדובר בהנחיות של המפקח אשר קבעו כי חברת ביטוח לא תוכל להעלות במועד מאוחר לדחייה טענות חדשות כנגד המבוטח.

יש לציין כי בהחלטה משנת 2002 המפקח סייג את ההנחיה מ-1998 בקובעו כי חברת ביטוח כן תוכל להעלות נימוקים נוספים (מעבר לנימוקים שהובאו לידיעתו של המבוטח בהזדמנות הראשונה), אך רק כאשר עסקינן בנסיבות או עובדות אשר נוצרו לאחר אותו מועד או שחברת הביטוח לא הייתה יכולה לדעת אודותם בעת דחיית התביעה. בית משפט השלום עמד גם על סמכותו של המפקח לפרסם הנחיות כאמור ועל תכלית סמכות זו בראי חובת תום הלב המוטלת על הצדדים לחוזה ביטוח.

בית המשפט: "הנחיות המפקח על הביטוח - איזון ראוי"

בית המשפט השלום קבע כי הנחיות המפקח בעניין זה "איזנו כראוי" בין האינטרס לברר את חבות חברת הביטוח מבחינה משפטית, ובין האינטרס של חשיפה מוקדמת של מלוא נימוקי הדחייה. בסופו של היום, בית המשפט קיבל את בקשתו של המבוטח באופן חלקי ומחק טענות בנוגע ל"אי גילוי מצב רפואי טרם הצטרפות לביטוח".

כמו כן, בית המשפט ביטל את הסעיפים בכתב ההגנה אשר לפיהם המשיב "לא איבד את כושר עבודתו ועניינה של התביעה היה בסיכון שחלף או במקרה ביטוח שקרה טרם עריכת הפוליסה". עם זאת, טענות שונות של חברת הביטוח, באשר ל"אי גילוי פרטים רפואיים" ו"כוונת מרמה מצד המבוטח", נותרו על כנן.

בית המשפט העליון דחה את בקשת רשות הערעור. בפסק הדין הודגש כי המפקח על הביטוח פועל ומתמנה לפי חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) התשמ"א-1981. מדובר בחוק אשר מטרתו, בין השאר, לאפשר למפקח להפעיל סמכויות בנוגע לשני מישורים מרכזיים:

• הגנה על המבוטחים.
• שמירה על יציבותן הכספית של חברות הביטוח.

באשר להגנה על המבוטחים, הלכה פסוקה היא כי מדובר בהגנה אשר בית המשפט נדרש לקיימה וזאת בשל חשיבותה (אשר אין צורך להכביר עליו במילים). במסגרת סמכותו של המפקח במישור הגנת המבוטח, ניתנה לו מכוח החוק סמכות לברר תלונות של הציבור באשר לפעולות של חברת ביטוח.

סעיף 62(א) לחוק מעניק למפקח סמכות להורות לחברת ביטוח לתקן ליקוי אשר נמצא במסגרת בירור. מדובר בסמכות אשר בג"צ קבע כי יש לפרשה באופן רחב. הרציונאל העומד מאחורי הצורך בפרשנות רחבה נמצא בפערי הכוחות בין חברות הביטוח ומבוטחיהן. במילים אחרות - "מגמת החוק הינה לשמור על המבוטח מפני כוחו של המבטח, ולאזן את חוסר שוויון הכוחות בין הצדדים הנ"ל".

הנחיות המפקח על הביטוח ומשמעותן למקרה זה

לגבי הנחיות המפקח הספציפיות אשר נפקותן נבחנה במקרה זה. מדובר בשתי הנחיות אשר ניתנו על ידי המפקח ב-9.12.1998 וב-29.5.2002. הנחיות אלה עוסקות כאמור במקרים בהם מבוטח מגיש תביעת ביטוח וחרף כך שנערכו בין חברת הביטוח לבינו מגעים בנוגע לתביעה, הוא לא קיבל את עמדת חברת הביטוח בכתב. כמו כן, הנחיות אלה עוסקות גם במקרה בו המבוטח הגיש את תביעתו אך חרף דחיית התביעה לא נמסרו לו נימוקים לדחייה.

ההנחיה מ-1998 קובעת כי חברת הביטוח מחויבת, כאשר היא דוחה את תביעתו של מבוטח, לנמק בהזדמנות הראשונה את הנימוקים אשר הביאו אותה לדחיית התביעה. על פי הנחיה זו, חברת הביטוח לא תוכל להעלות כנגד המבוטח נימוקים נוספים במועד מאוחר יותר, וזאת כל אימת שהיא הייתה יכולה להעלותם בהזדמנות הראשונה.

ההנחיה מ-2002 סייגה מעט את הדברים וקבעה כי חברת הביטוח תהיה רשאית להעלות נימוקים נוספים, אך זאת רק כאשר מדובר בנסיבות או עובדות שנוצרו לאחר מועד דחיית התביעה (ומסירת הנימוקים) או שחברת הביטוח לא הייתה יכולה לדעת אודותיהם בעת דחיית התביעה. ההלכה הפסוקה מצאה בהחלטות אלה "איזון ראוי" בין הצדדים בתביעות ביטוח וכן אלמנטים של יעילות משפטית.