www.what2do.co.il

אובדן כושר עבודה

אובדן כושר עבודה

כל אחד ואחת מאיתנו עלול בשלב מסוים לאבד את כושר עבודתו. בין אם מדובר באובדן כושר עבודה בשל מחלה קשה (לדוגמא, סרטן) ובין בשל תאונת עבודה, עסקינן בעניין אשר עלול להביא את האדם למצוקה כלכלית של ממש. פוליסות ביטוח הכוללות אובדן כושר עבודה מבקשות אפוא להתמודד עם מקרים כגון דא.

 

       קראו עוד בתחום:

 

על פי רוב, ניהול נכון של תביעות ביטוח בגין אובדן כושר עבודה יכול להיות משמעותי ביותר מבחינת המבוטח ובני משפחתו. ביטוח אובדן כושר עבודה הינו למעשה ביטוח אשר במסגרתו המבוטח מפריש מדי חודש סכום מסוים, ובתמורה הוא זוכה ל"רשת ביטחון ביום סגריר". על פי פוליסת הביטוח, מבוטח אשר איבד את כושר עבודתו יהיה זכאי לתשלום חודשי מחברת הביטוח, בהתאם לתנאי הפוליסה ובסכום הנקוב בה.


מרבית הפוליסות מכירות בזכאותו של מבוטח לתגמולי בגין אובדן כושר עבודה בשיעור של 75% לפחות. מדובר בכושר עבודה לעסוק במקצוע בו המבוטח עסק עובר להתדרדרות במצבו הבריאותי, או בעיסוק סביר אחר אשר מתאים לניסיונו ולהשכלתו.


מהו עיסוק סביר?


הטענה בנוגע ל"עיסוק סביר" הינה טענת הגנה אשר נשמעת פעמים רבות על ידי חברות הביטוח בבואן להתגונן "מפני" תביעת אובדן כושר עבודה. במקרה אשר הונח לפתחו של בית השלום בפתח תקווה, עיסוק סביר הוגדר כעיסוק אשר יהלום את הכשרתו, ניסיונו והשכלתו של המבוטח. בפסק דין זה נקבע גם כי "ראוי שהעיסוק הסביר יעלה בקנה אחד ביחד עם מכלול ההקשרים התעסוקתיים הקודמים של המבוטח".

 

במילים אחרות, נקבע כי חברות הביטוח אינן יכולות לטעון כי כל עיסוק הינו עיסוק סביר. עסקינן אפוא ב"עיסוק אשר כל אדם סביר, בעל נתונים הזהים לנתוני המבוטח במקרה זה, היה רואה בו עיסוקי חלופי שווה ערך לעבודתו הקודמת". במקרים בהן חברת הביטוח טוענת כי המבוטח לא איבד את כושר עבודתו, וזאת משום שהוא יכול להמשיך ולעבוד בעיסוק סביר אחר, ייתכן ותיווצר מחלוקת משפטית משמעותית בין הצדדים בתביעת הביטוח. במקרים אלה, ייעוץ משפטי נכון הינו הכרחי ובעל השלכות על תוצאותיו הסופיות של ההליך.


אובדן כושר עבודה ונכות מביטוח לאומי


חשוב להדגיש כי מבוטחים רבים סבורים כי נכות רפואית בשיעור של 75% מביטוח לאומי מצדיקה הכרה מיידית בהם כזכאים לתגמולים מחברת הביטוח. יודגש כי לא כך הדבר. לעיתים, נכות רפואית בשיעור של 75% איננה בהכרח נכות תפקודית בשיעור זה. ולהפך, לעיתים, נכות רפואית הנמוכה משיעור של 75% תקפל בתוכה (בהתאם לעיסוקו של המבוטח) נכות תפקודית בשיעור הגבוה מ-75%.


יש לציין כי קיימים הבדלים בין הפוליסות השונות ובעת אובדן כושר עבודה מומלץ להתייעץ בהקדם עם עורך דין העוסק בתחום. לדוגמא, ישנן פוליסות המכירות בזכאות לפיצוי גם בגין אובדן כושר עבודה חלקי (למשל – בין 25% ל-75%) או פוליסות ביטוח מקצועיות המכסות את המבוטח בעבור עיסוקו במקצוע ספציפי. כמו כן, לא אחת, מעבידים גדולים מתקשרים עם חברות הביטוח בהסכמים ספציפיים אשר במסגרתם מורחבת באופן משמעותי תחולתה של פוליסת אובדן כושר העבודה של עובדיהם.

 
תקופת המתנה

 

תביעות בגין אובדן כושר עבודה אינן מזכות את המבוטח באופן מיידי בתגמולים. קיימת לעניין זה תקופת המתנה (בד"כ בת שלושה חודשים) אשר אם המבוטח יימצא לאחריה באובדן כושר עבודה, תקום לו הזכות להגיש את תביעתו כנגד חברת הביטוח. יש לציין כי תקופת ההמתנה יכולה להשתנות מפוליסה לפוליסה ויש חברות ביטוח אשר משלמות תגמולים באופן רטרואקטיבי במסגרת הפוליסה.


אובדן כושר עבודה, עד מתי?


ביטוח אובדן כושר עבודה איננו משולם למבוטח עד לאחרית ימיו. חברת הביטוח תשלם אפוא את התגמולים החודשיים עד לקרות האירוע הראשון מבין הבאים – המבוטח נפטר, המבוטח החלים ושב לעבודתו, תקופת הביטוח הסתיימה או המבוטח הגיע לגיל פרישה (בהתאם לגיל הפרישה הרלבנטי בעת רכישת הפוליסה).


דחיית תביעות, עילות נפוצות


כפי שצוין לעיל, וכפי שברור מאליו, חברות הביטוח לא "ששות" לשלם תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה. הטענות הנפוצות אשר נשמעות על ידי חברות הביטוח במקרים כגון דא הן: לא מדובר באובדן כושר עבודה של המבוטח לפי תנאי הפוליסה, המבוטח הסתיר מחברת הביטוח מידע רפואי רלבנטי אשר היה יכול להשפיע על הפוליסה בעת רכישתה, התקיימו תנאים אשר היה בהם כדי לשלול את זכאותו של המבוטח לתגמולי הביטוח (לדוגמא, שימוש בסמים), התביעה לא הוגשה בצירוף מסמכים רפואיים רלבנטיים, וועדה רפואית מטעם חברת הביטוח בחנה את המבוטח ושללה את זכאותו וכדומה. ההתנהלות מול חברות הביטוח עלולה להיות מתישה ומורכבת. אי לכך, מומלץ לפנות בהקדם לעורכי דין מטעמכם על מנת לבחון את הפוליסות הרלבנטיות ולעמוד על זכויותיכם.

לשאלות, תגובות או הערות לחץ/י כאן

 

רוצה שעו"ד יחזור אליך?

שלח

מאמרים נוספים בתחום

מיקרוטראומה

מיקרוטראומה

מיקרוטרואמה ופיצויים...מאמרים, פסקי דין ופניה אל עורכי דין באתר... 

פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה

מהו ביטוח אובדן כושר עבודה? מהו למעשה אובדן כושר עבודה? האם אובדן היכולת לעבוד במקצוע אחד הינה אובדן כושר עבודה?  

היעדר גילוי בחברת הביטוח וטענה בדבר מצב רפואי קודם

מהי טענת העדר גילוי בתביעת ביטוח? מהו חיתום מחדש? האם חברת הביטוח יכולה להתחמק מתשלום התגמולים לפי הפוליסה? 

ביטוח חיים בהלוואת משכנתא

על מנת לקבל משכנתא לרכישת דירה, הבנקים מחייבים את הלווים לרכוש גם ביטוח חיים להבטחת החזר המשכנתא. פוליסה זו בעצם מבטחת כנגד מקרה מוות של אחד מהלווים 

אי מסירת פוליסת ביטוח

אי העברת הפוליסה למבוטח יגרור מניעה מחברת הביטוח להסתמך על חריגים וסייגים הקיימים בפוליסה... 

תביעה לתגמולי ביטוח- מצב רפואי קודם

תביעה לתגמולי ביטוח אי תשלום ביטוח בשל מצב רפואי קודם- האומנם? 

מהו ביטוח אחריות מקצועית?

ביטוח אחריות מקצועית מגן על בעלי מקצוע חופשיים (כמו: עו"ד, רואי חשבון, מהנדסים, אדריכלים, מתווכים, מנהלי תיקי השקעות, חברות חיתום וחברות לניהול קרנות נאמנות .... 

הצהרת בריאות בפוליסת ביטוח

מהי הצהרת בריאות? מהו חשוב לדעת עם מתן פרטים רפואיים במסגרת הצהרת בריאות? 

את מי תובעים לאחר תאונת עבודה ?

נפגעת בעבודה? נגרמו לך נזקי גוף? מאמרים, פסקי דין ופניה אל עורכי דין באתר  



המידע המוצג באתר זה אינו מהווה יעוץ משפטי או כל יעוץ אחר. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת. כל המסתמך על המידע באתר עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה באתר היא בכפוף לתנאי השימוש.