תיעוד חומר רפואי - רשלנות רפואית

רשלנות רפואית - האם יש חובה לתעד את מהלך הטיפול הרפואי ?

סעיף 17 לחוק זכויות החולה, מחייב עריכת רשומה רפואית:

"17. חובת ניהול רשומה רפואית

(א) מטפל יתעד את מהלך הטיפול הרפואי ברשומה רפואית; הרשומה הרפואית תכלול, בין היתר
פרטים מזהים של המטופל והמטפל וכן תכלול מידע רפואי בדברהטיפול הרפואי שקיבל המטופל,
עברו הרפואי כפי שמסר, אבחון מצבו הרפואי הנוכחי והוראות טיפול; ואולם תרשומת אישית של
המטפל אינה חלק מהרשומה הרפואית.

(ב) המטפל, ובמוסד רפואי - מנהל המוסד, אחראים לניהול השוטף והעדכני של הרשומה הרפואית
ולשמירתה בהתאם לכל דין.

(ג) נמסרה רשומה רפואית לשמירה בידי המטופל, יתועד הדבר על ידי המטפל או המוסד הרפואי."

לעתים כאשר קיימת מחלוקת באשר לפעולות שנקט הרופא, והאם היו בהן כדי התרשלות, יש
חשיבות רבה לבדיקת הרישום הרפואי.

בתי המשפט ראו בהעדר רישום רפואי מספיק, כמעיד על התנהגות רשלנית ולעיתים כמצביע על
רשלנות במתן הטיפול הרפואי כאשר קבעו כי "רשלנות רפואית מתגבשת כבר מעצם חוסר ניהול
תקין של רישומים רפואיים שחייבים בהם הרופאים המטפלים במוסדות הרפואיים השונים.

מקרה כזה הוא אחד מרבים בהם העדרו של רישום מסודר של מהלך המחלה ושל הטיפול בה פוגע
לא רק בקביעת ממצאים לאחר האירוע, כי אם בראש ובראשונה בטיפול הנאות בחולה עצמו בזמן
אמת". היינו העדר רישום רפואי יכול להעיד על התרשלות הרופא במתן הטיפול ולהעביר את
נטל הראיה.

בתי המשפט, ראו בהעברת הנטל במצב זה, כעניין של מדיניות שתביא את בתי החולים להקפדה
על רישום רפואי מלא.

לעניין זה ראה בע"א 789/89 עמר נ. קופת חולים פ"ד מו (1) 712:

"(1) מחדל ברישום מונע מהתובע ומבית המשפט ראיה אותנטית בעלת משקל. במצב זה
עוברת החובה על הרופא או על המוסד שבו ניתנו השירותים להוכיח את העובדות, שיכלו
להתבהר מתוך הרישומים הרפואיים ובכך להעלות הסבר
המנקה אותם מאחריות (721 ב-ג, ה).

(2) ייתכנו אף מקרים בהם יחויבו הרופא או המוסד לפצות חולה שניזוק, אם עקב אי-ניהול רישומים
נאותים נגרם לו גם "נזק ראייתי" בכך שנמנע ממנו להוכיח את תביעתו (721 ה)."

א 010400/02

לסיכום,

לעיתים, חוסר במידע רפואי/ רישומים רפואיים עלול להקל על תובע בתביעת רשלנות רפואית להוכיח ולבסס את טענותיו.  במקרים בהם נעלמו חומרים מהתיק הרפואי יכול בית המשפט להעביר את נטל ההוכחה כי לא הייתה רשלנות רפואית לנתבע.

מומלץ לפנות אל עורך דין העוסק התחום הנזיקין על מנת לקבל ייעוץ פרטני.