תביעה לתגמולי ביטוח- מצב רפואי קודם

דרגו את המאמר

מבוטחים רבים, אשר שילמו במשך שנים את פרמיות הביטוח כחוק, נתקלים לא אחת בסירובן של חברות הביטוח לשלם את התגמולים כתוצאה מקרות מקרה הביטוח. לעיתים, טענות ההגנה של חברות הביטוח נעות סביב הגדרתם של "מקרה הביטוח" או "מצב רפואי קודם". מדובר למעשה בסוגייה רגישה אשר בבסיסה "מאבק לא פשוט" בין חברות הביטוח למפקח על הביטוח. מומחים בתחום מזהירים כי חברות הביטוח מנסחות את הגדרות הפוליסה באופן כזה אשר יפחית את חבותם לשלם פיצויים למבוטחיהם ביום פקודה.

אחת הטענות "הנפוצות והפופולאריות" אשר מוצגות כנגד מבוטחים בפוליסות ביטוח חיים וביטוח בריאות הינה "מצב רפואי קיים". מדובר בסירוב אשר עיקרו בנימוק כי המבוטח סבל מהבעיה הרפואית המדוברת עובר לרכישת הפוליסה. על מנת להוכיח את הטענה הנ"ל, חברת הביטוח נדרשת לבצע בדיקה מקיפה ומעמיקה במסמכיו הרפואיים של המבוטח, וזאת על מנת לעלות מן העבר מחלות ובעיות שונות אשר יוכלו ליצוק תוכן בטענותיה. עורכי דין העוסקים בתחום מזהירים כי ככל שמדובר בתביעה על סכום גדול יותר, ככה תגבר ה"נבירה בעבר הרפואי של המבוטח".

       קראו עוד בתחום:

• על פי נתונים של משרד הבריאות - ישראל מובילה ברכישת ביטוחי בריאות פרטיים
• דחיית טענת התיישנות בתביעת ביטוח המבוססת על פוליסת תאונות אישיות
• האם מתווך יהלומים יכול היה למצוא עיסוק סביר או שמא מדובר באובדן כושר עבודה?

המפקח על הביטוח שם לב לתופעה הזו וקבע תקנות אשר נועדו לסייע למבוטחים בכל הקשור ל"מצב רפואי קודם". על פי התקנות הנ"ל, חברת הביטוח לא תוכל לבחון מסמכים רפואיים של מבוטח עד גיל 65, וזאת החל משנה לאחר מועד רכישת הפוליסה. יש לציין כי ההוראה הנ"ל לא נועדה על מנת למנוע מחברת הביטוח לעמוד על מצבו הבריאותי של המבוטח. דהיינו, מבוטח אשר לא ענה בכנות ובאופן מלא לשאלות במסגרת הצהרת הבריאות (עם רכישת הפוליסה), לא יוכל ליהנות מהגנת התקנות החדשות גם בחלוף התקופה האמורה. מצד שני, חברת הביטוח לא תוכל לבוא למבוטח בטענות כאשר היא לא שאלה את ה"שאלות הנכונות בהצהרת הבריאות".

עם זאת, אליה וקוץ בה. רצונו של המפקח על הביטוח לסייע למבוטחים לא עזר באופן מוחלט. מומחים בתחום הביטוח מעריכים כי הצהרות הבריאות של חברת הביטוח "התאימו עצמן" לתקנות החדשות. כיום, הצהרות הבריאות הינן דקדקניות ופרטניות ביותר והמבוטחים מתבקשים למלא אותן באחריות ובזהירות. המטרה בהכבדת הנטל בהצהרת הבריאות הינה למעשה "להותיר פתח בנוגע לאי גילוי מצב רפואי קודם" אשר יאפשר לחברת הביטוח לפתוח מסמכים ישנים גם בחלוף התקופות לפי התקנות.

הגדרת מקרה הביטוח

חברות הביטוח מצאו שיטה נוספת על מנת להקל עליהן את הדרך "להתחמק מתשלום פיצויים". לא אחת, חברות הביטוח מגדירות את "מקרה הביטוח" באופן יצירתי ותוך יצירת מצג שיאפשר התייחסות לבעיה רפואית קודמת. "מקרה הביטוח" הינו למעשה לב ליבה של פוליסת הביטוח והוא זה אשר מקים את חבותה של חברת הביטוח כלפי מבוטחיה. מדובר למעשה בהגדרה העוסקת בשאלה - מה מכסה הפוליסה. הוראות חוק הביטוח קובעות באופן מפורש כי פוליסת ביטוח לא תכסה מקרה ביטוח שאירע טרם רכישת הפוליסה.

לדוגמא, אדם זקוק לעבור ניתוח מעקפים. הוא פונה לחברת הביטוח על מנת שתממן עבורו את הניתוח. חברת הביטוח מבררת ו"מגלה" כי כמה שנים לפני רכישת הביטוח המבוטח עבר צנתור אשר נמצאו בו רבדים טרשתיים בעורקים. בעת הצנתור, הבעיה בלב לא הצדיקה טיפול. חברת הביטוח אמורה לשלם את התגמולים בגין הניתוח, אך היא יכולה גם לטעון כי מקרה הביטוח היה הרבדים הטרשתיים ולא ניתוח המעקפים (דהיינו, מקרה הביטוח אירע לפני רכישת הפוליסה).

לסיכום, בבואכם לרכוש פוליסת ביטוח (בריאות, סיעוד וכדומה), מומלץ לשים היטב לב לנוסח הפוליסה ולהתייעץ עם יועץ ביטוח העוסק בתחום. לא אחת, חתימה על פוליסה ללא בחינה מדוקדקת של ה"אותיות הקטנות" עלולה להעמיד את המבוטח בפני שוקט שבורה ביום פקודה.

 ד