תקופת המתנה בביטוח סיעודי, מה המשמעות?

דרגו את המאמר

התקבלו 7 דירוגים בציון ממוצע: 3.5 מתוך 5

ביטוח סיעודי נועד להבטיח את השהות בביתו של אדם שהגיע לגיל פרישה ונזקק לסיוע של אדם אחר בביצוע פעולות בסיסיות, או זקוק להשגחה בביתו למען הבטיחות. תקופת המתנה בפוליסת ביטוח סיעוד פרטי היא התקופה שבה התובע נדרש לחכות עד שחברת הביטוח תשלם לו את תקבולי הסיעוד, בהתאם לתנאים שנקבעו בפוליסה.

ככלל, כל אדם רשאי לבטח את עצמו בביטוח סיעודי פרטי למקרה הצורך, זאת בנוסף לזכאות לגמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי, הקבועה בחוק הביטוח הלאומי. ביטוח לאומי אמור לספק הגנה כאשר המבוטח הופך לסיעודי, באמצעות תשלום פיצוי כספי לתקופה מסוימת או תשלום קצבאות למשך כל חייו, בהתאם למצבו.

מטרתו הראשונית של הביטוח הסיעודי היא לסייע לאותו אדם, אשר הגיע למצב סיעודי, לקבל את הסיוע היומיומי שהוא זקוק לו מבלי להוות נטל על הקרובים לו. עם זאת, קיימת מגמה שבה חברות הביטוח מסרבות להכיר במבוטחים כסיעודיים, על כן, לא פעם, מבוטחים זקוקים לעזרה משפטית מקצועית כדי להתמודד כראוי עם התהליך שעלול להיות מסובך וממושך.

מהי תקופת המתנה בביטוח סיעודי?

תקופת המתנה בביטוח סיעודי היא תקופה רצופה אשר מתחילה לאחר קרות מקרה הביטוח, שבעקבותיו המבוטח נחשב לסיעודי על פי הגדרת התנאים בפוליסה. ובמהלכה על המבוטח להיות באופן רצוף במצב מזכה כהגדרתו, ואף עבור תקופה זו המבוטח לא זכאי לפיצויים אלא רק בסיומה. הפיצוי ישולם למבוטח מתום תקופת ההמתנה וכל עוד נמשך המצב המזכה אותו בקבלתו בהתאם לתנאי הפוליסה.

מהי תקופת אכשרה בביטוח סיעודי?

תקופת אכשרה היא תקופה רצופה המתחילה במועד תחילת הביטוח ובסיומה המבוטח זכאי לקבל תגמולי הביטוח לאחר קרות האירוע, שבעקבותיו נכנס המבוטח בפעם הראשונה למצב סיעודי כהגדרתו בפוליסה.

לפיכך, המבוטח לא יהיה זכאי לתגמולים כלשהם מחברת הביטוח, עבור מקרה שארע לפני תום תקופת האכשרה. מטרת הדרישה לתקופה זו היא למנוע מצב שבו יתרחש אירוע בימים הראשונים של הפוליסה, הקשור בסיכון ביטוחי אשר ידוע למבוטח, אך לא ידוע לחברת הביטוח בעת רכישת הפוליסה.

עם זאת, חברת ביטוח פרטית רשאית לסרב לשלם תגמולי ביטוח על רקע מצב רפואי קודם, בתוך שנה בלבד מיום הצטרפותו לביטוח של מבוטח שגילו עד 65. כאשר גיל המבוטח 65 ומעלה, היא יכולה לסרב לשלם תגמולי ביטוח על רקע מצב רפואי קודם בתוך חצי שנה בלבד מיום הצטרפותו לביטוח. במקרים שבהם חברת הביטוח מסרבת לשלם למבוטח טיפול סיעודי, ניתן לערער באמצעות פנייה לחברת הביטוח, ולאחר מכן להגיש תביעת סיעוד לבית משפט.

מהם התנאים מרכזיים להגשת תביעה?

התנאי הבסיסי להגשת תביעת ביטוח לתשלום פיצויים מביטוח לאומי ומחברות הביטוח הוא עמידה מבחן הערכת תפקוד בפעולות ה-ADL, הכוללות: קימה מהמיטה ושכיבה, רחצה, החלפת בגדים, אכילה ושתייה, שליטה בסוגרים ויכולת ניידות עצמאית. פעולות ה-ADL מתייחסות להערכת מצבו הסיעודי של המבוטח, והפוליסות מחלקות את פעולות היומיום לשש פעולות בסיסיות ויום יומיות, כאשר בדרך כלל מספיק כי המבוטח לא יוכל לבצע שלוש פעולות מתוך הרשימה כדי שיוכל לקבל הכרה כסיעודי.

נוסף על כך, קיים מצב שבגינו ייחשב אדם לסיעודי והוא תשישות נפש כתוצאה ממחלות זקנה או מחלות אחרות, כמו דמנציה או אלצהיימר. לשם כך, נדרש המבוטח לעבור מבחן המכונה "מינימנטל" (MMSE) אשר ציון מתחת ל- 26 מתוך 30 נקודות אפשריות, יעיד על מצב של תשישות נפש או התחלתה.

כיצד להגיש תביעה לחברות הביטוח?

חברות הביטוח נוטות להערים קשיים על מבוטחים הזקוקים לתגמולים ואף לעתים דוחות תביעות ללא סיבה מוצדקת. כמו כן, במקרים רבים חברות הביטוח מנצלות את תמימותו של המבוטח, במיוחד כאשר הוא הופך לסיעודי ומתקשה לנהל בכוחות עצמו את ענייניו הכספיים והאחרים. אחת הטענות הנפוצות לדחיית הבקשה למימוש הפוליסה היא שהמבוטח לא עונה להגדרה של מצב סיעודי.

במצב זה רשאי המבוטח לפנות לסיוע משפטי של עורך דין העוסק בתחום הנזיקין, כדי להתמודד מול חברות הביטוח. עורך דין מנוסה, העוסק בתחום הביטוח הסיעודי, יכול להפנות את התובע לקבל חוות דעת מקצועית ומדויקת, לצורך הוכחות רפואיות נדרשות. כמו כן, עורך הדין יכול להסביר למבוטח את תנאי הזכאות המופיעים בפוליסה שלו ובמקרה הצורך להגיש תביעה לבית המשפט. ברוב המקרים צעד זה יביא לשינוי העמדה אצל חברת הביטוח טרם קבלת פסק דין.