www.what2do.co.il

גמלת סיעוד: איך להגיש תביעה לגמלת סיעוד מביטוח לאומי?

דרגו את המאמר

גמלת סיעוד: איך להגיש תביעה לגמלת סיעוד מביטוח לאומי?

תביעה לגמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי מיועדת לאנשים שהגיעו לגיל פרישה, וזקוקים לעזרה בפעולות יומיומיות או להשגחה בבית.

 

כדי לקבל גמלת סיעוד יש לעמוד בתנאים הבאים: המבוטח הוא תושב ישראל שהגיע לגיל פרישה. הוא מתגורר בקהילה, כלומר בבית או בדיור מוגן, ולא במוסד סיעודי. הוא אינו מקבל מביטוח לאומי קצבת שירותים מיוחדים או קצבה מיוחדת לנפגעי עבודה בעלי דרגת נכות גבוהה, או גמלה לטיפול אישי או להשגחה ממשרד האוצר.

 

המבוטח נדרש לעבור בדיקת תפקוד לצורך קביעת זכאות לגמלת סיעוד, כדי לברר אם הוא זקוק לסיוע בפעולות יומיומיות, כמו: הלבשה, רחצה, אכילה, ועוד. ובנוסף עליו לעמוד במבחן הכנסות.

 

את התביעה יש להגיש לסניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב למקום המגורים, באמצעות טופס תביעה לגמלת סיעוד, ולצרף תדפיס מידע רפואי מקופת החולים וממומחים רפואיים, ואישורים לגבי כל ההכנסות. בתוך שבועיים מיום הגשת התביעה יגיע מעריך לביתו של המבוטח כדי לערוך לו בדיקת תלות.

 

מבחן תלות ADL

 

מבחן תלות ADL מבוצע על ידי איש מקצוע, אחות או פיזיותרפיסט. ברוב המקרים הביקור מתואם מראש עם המבוטח. לקשיש עם ירידה קוגניטיבית תבוצע הערכה תפקודית בנוכחותו בן משפחה, או אדם קרוב אחר.

 

בעת הבדיקה, הנבדק נדרש להציג בפני המעריך תעודה מזהה, את התרופות שבהן הוא משתמש, ומסמכים רפואיים שמצויים בידיו. הנבדק מתבקש לפרט את סדר יומו ומהן בעיותיו התפקודיות, ולדווח אם הוא מקבל עזרה קבועה, מי מסייע לו וכיצד הוא מתפקד כאשר אין לו עזרה.

 

במקרה הצורך הנבדק מתבקש לבצע פעולות שישקפו את תפקודו, כמו לבישת בגדים עליונים וגרביים, שטיפת פנים וידיים, ישיבה על האסלה, חימום והגשת מזון וכדומה.

 

לאחר מבחן התלות, פקיד התביעות מחשב את סך הנקודות שצבר הנבדק וקובע אם הוא זכאי לגמלת סיעוד, בהתאם לתוצאות המבחן ולמצבו האישי. במקרים שבהם צפוי שיפור במצבו התפקודי של המבוטח, ניתנת גמלת סיעוד זמנית.


קביעת רמה לגמלת סיעוד

 

גמלה קבועה ניתנת בהתאם למידת תלותו של המבוטח בזולת או דרגת ההשגחה שהוא זקוק לה, כאשר גמלת סיעוד ברמה א' היא גמלה הנמוכה ביותר בשיעור של 91%, אשר מקנה 9.75 שעות שבועיות של מטפל אישי בבית. גמלת סיעוד רמה ב' מקנה 16 שעות טיפול שבועיות, וגמלת סיעוד רמה ג' היא הגמלה הגבוה ביותר, ששוויה 18 שעות טיפול שבועיות.

 

ההחלטה תישלח בדואר בתוך כשבועיים ממועד ביקורו של המעריך בביתו של התובע. אם התביעה אושרה יבקרו בבית המבוטח עובד סוציאלי או אחות קופת חולים, כדי לבדוק מהם שירותי הסיעוד הנחוצים לו, וועדה מקומית תקבע בהתאם להמלצותיהם אילו שירותים יינתנו.

 

ערעור על החלטת הוועדה מקומית

 

קיימת אפשרות להגיש ערעור על החלטת הוועדה המקומית בפני ועדה לעררים. משך הזמן המרבי לסיום הטיפול בתביעה הוא עד 60 יום מהאחד בחודש שלאחר הגשת התביעה, כאשר ברוב המקרים שירותי הגמלה ניתנים כחודש לאחר הגשת התביעה. על החלטת הוועדה לעררים ניתן לערער בפני בית הדין לעבודה, בתוך 12 חודשים מיום קבלת ההודעה על ההחלטה.

 

במקרה של החמרה במצב התפקודי, ירידה קבועה בתפקוד היומיומי או ירידה קוגניטיבית, ניתן לבקש בדיקה מחדש לצורך הגדלת שיעור זכאות, באמצעות טופס תביעה לבדיקה מחדש של זכאי עקב טענת החמרה.
 

לשאלות, תגובות או הערות לחץ/י כאן

 

רוצה שעו"ד יחזור אליך?

שלח

מאמרים נוספים בתחום

ביטוח לאומי - תביעות פיצויים נפגעי תאונות עבודה

ביטוח לאומי- תביעות פיצויים לנפגעי תאונות עבודה, מחלת מקצוע או מיקרוטראומה.  

ועדה רפואית - אחוזי נכות

מהי ועדה רפואית? מי היא קובעת? מאמרים, עצות משפטיות ופניה אל עורכי דין באתר 

ועדות רפואיות

איך להתכונן לועדה רפואית? מאמרים, פסקי דין ופניה אל עורכי דין העוסקים בתחום הפיצויים 

זכויות נכים בביטוח לאומי

במאמר זה ננסה לפרסם חלק מההטבות אשר ניתנו לנכי תאונת עבודה. כל ההטבות שסופקו לתובעים הנ"ל, ניתנו בכפוף למבחנים שנקבעו בחוק, בתקנות ובפסיקה הנ"ל. זאת, למרות התכחשות המוסד לביטוח לאומי לזכאויות נכי תאונות עבודה ואי פרסום זכויות אלה.  

תביעת ביטוח בגין נכות מתאונה ומחלוקת בנוגע לפרשנות חישוב הפיצוי

מהו ביטוח "נכות מתאונה"? האם חברת הביטוח יכולה "לשחק עם פרשנות הסעיף"? 

תאונות עבודה או נכות כללית מה עדיף?

עשרות פסקי דין, מאמרים, עצות בנושאי תאונת עבודה, נכות ופניה אל עורכי דין באתר 

פיצויים בעקות תאונה אשר איננה תאונת עבודה - מהם דמי תאונה?

עובד בישראל אשר נפגע בתאונה שאיננה תאונת עבודה (לדוגמא, תאונה במהלך משחק כדורגל ביום חופש) יכול להגיש למוסד לביטוח לאומי תביעה לקבלת "דמי תאונה"... 

את מי תובעים לאחר תאונת עבודה ?

נפגעת בעבודה? נגרמו לך נזקי גוף? מאמרים, פסקי דין ופניה אל עורכי דין באתר  

מיקרוטראומה

מיקרוטראומה

מיקרוטרואמה ופיצויים...מאמרים, פסקי דין ופניה אל עורכי דין באתר... 

מחלות מקצוע

מהי מחלת מקצוע? כיצד היא מוגדרת בפסיקה? פסקי דין, מאמרים ופניה אל עורכי דין באתר 



המידע המוצג באתר זה אינו מהווה יעוץ משפטי או כל יעוץ אחר. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת. כל המסתמך על המידע באתר עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה באתר היא בכפוף לתנאי השימוש.