דחיית תביעה לפיצוי לפי פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה בגין סייג לגבי ניתוחי לב
| דרגו את המאמר |
|
חשיבות בדיקת פוליסת ביטוח לעומקה
פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה הינן פוליסות מורכבות אשר כוללות שורה ארוכה של פרטים ומושגים רפואיים. לעיתים, קיים פער בין הפוליסה עצמה לבין הכיסוי הביטוחי. במקרים כגון דא, עלול להיווצר מצב בו המבוטח ימצא את עצמו אל מול שוקט שבורה. אי לכך, בעת רכישת פוליסת ביטוח, מומלץ להתייעץ עם עורכי דין העוסקים בתחום וזאת בכדי להתחקות אחר ה"מכשולים" והסייגים ה"מסוכנים".
קראו עוד בתחום:
- אובדן כושר עבודה בגין מחלת עצבים
- ביטוח חקלאי בגין אובדן כושר עבודה - דוגמא לתביעה
- אובדן כושר עבודה זמני, מהו?
- קצבת אובדן כושר עבודה מביטוח פרטי אינה שוללת קצבת נכות כללי מביטוח לאומי
להלן דוגמא למקרה כאמור. מדובר באדם אשר רכש פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה תוך כדי שהוא בטוח כי הפוליסה תכסה ניתוחי לב עתידיים. בשלב מסוים, בעקבות מצוקה רפואית, המבוטח עבר ניתוח החלפת מסתם אאורטלי. כאשר הוא פנה לחברת הביטוח בבקשה לזכות בכיסוי הביטוי הוא נתקל ב"כתף קרה". חברת הביטוח טענה כי המבוטח אמנם עבר ניתוח לב, אך לא היה זה "ניתוח לב המכוסה בפוליסה". כיצד הכריע בית המשפט?
הגדרת ניתוחי לב בפוליסה
ההגדרה בנוגע לניתוחי הלב בפוליסת הביטוח המדוברת קבעה כי הכיסוי הביטוחי חל על הניתוחים הבאים. ניתוח מעקפים של חסימה בעורק כלילי, לא כולל פעולות הרחבה או חיתוך אשר אינן דורשות פתיחת בית החזה. כמו כן, צנתורים הוחרגו אף הם מהפוליסה. נקבע במפורש כי חברת הביטוח לא תכסה "ניתוח לב אחר". כאמור, במקרה דנן המבוטח עבר ניתוח החלפת מסתם אאורטלי. המומחה הקרדיולוג מטעם חברת הביטוח הסביר כי הניתוח נשוא התביעה לא היה ניתוח מעקפים. כמו כן, לא היה זה ניתוח שהינו תולדה של היצרות בעורקים הכליליים.
ואכן, על פי דברים כפשוטם, המבוטח לא היה זכאי לכיסוי המדובר. עם זאת, ברור אפוא כי האבחנות הדקות בפוליסת הביטוח בנוגע לאיזה ניתוחים כלולים בה, ומהי חסימה כלילית בניגוד למחלות לב אחרות (שאינן דורשות ניתוח מעקפים), אינן אלא סוגיות הידועות לקרדיולוגים מומחים. מיותר לציין כי גם כאשר התביעה הונחה לפתחו של בית המשפט, חברת הביטוח נעזרה במומחה מטעמה. דהיינו, כאשר סוכן הביטוח הסביר למבוטח אודות הכיסוי הביטוחי, שני הצדדים (הלקוח והסוכן) לא ידעו להגדיר מחלות לב ברמה רפואית מקצועית.
בית המשפט מבין לליבו של המבוטח אך דוחה את התביעה
בית המשפט קבע כי ניתן בהחלט להבין לליבו של המבוטח מבחינת עוגמת הנפש שהייתה מנת חלקו במקרה דנן. זאת נוכח העובדה שהאחרון שילם במשך שנים פרמיות ביטוחיות ממיטב כספו וביומו הקשה מצא את עצמו "בודד במערכה". לא זו אף זו, בית המשפט ציין גם כי גם סוכן הביטוח אשר הינו לכאורה מומחה בפוליסה לא ידע להסביר בעדותו מה הפוליסה מכסה ומה לא. לדוגמא, סוכן הביטוח לא השכיל להסביר מדוע זה הניתוח אותו התובע עבר איננו כלול בפוליסה.
השופט ציין כי במצב הדברים הנתון, ונוכח מצבו הרפואי הקשה של התובע, הוא שקל לאמץ את עדות סוכן הביטוח לכך שהוא אמר במועד החתימה שהפוליסה "מכסה הכל בתחום הלב". דהיינו, לחייב את חברת הביטוח בכיסוי המדובר. עם זאת, בסופו של היום, בית המשפט לא בחר ללכת בנתיב זה. בפסק הדין נקבע כי היות והתובע רכש את הפוליסה שנים רבות לפני האירוע הביטוחי, היה לו די זמן לבחון את התוכנית ולהציגה בפני גורמים מומחים ובעלי מקצוע.
התובע לא פעל כאמור, לא בחן אפשרות להרחיב את הפוליסה במרוצת השנים ולא ביקש להתאים אותה לצרכיו. "עם כל הצער שבדבר, ולמרות תסכולו העמוק של התובע, לא היה מקום לסטות מלשון הברורה של המסמך", נקבע בפסק הדין.
לסיכום,
ניתן לראות כיצד פערים מבחינת ידע רפואי ומשפטי עלולים להיות הרי גורל באשר לזכאות לכיסוי ביטוחי לפי פוליסת אובדן כושר עבודה. במקרה זה, המבוטח היה יכול לבחון את הפוליסה לאורך שנים אך הוא נמנע מלעשות כן. אי לכך, בית המשפט דחה את תביעתו.
