הצהרת בריאות מקוצרת בפוליסת ביטוח קולקטיבי לאובדן כושר עבודה

דרגו את המאמר

עובדים אשר מועסקים במקומות עבודה גדולים (לדוגמא, תאגידים כגון חברת התעופה – אל על), נהנים לא אחת מביטוח קולקטיבי. ביטוחים קולקטיביים במקום העבודה הינם פוליסות ביטוח קבוצתיות הכוללות כיסוי ביטוחי במקרים של תאונה, מוות, מחלה קשה וכדומה. לעיתים, פוליסת הביטוח הקולקטיבי כוללת גם ביטוח אובדן כושר עבודה. חשוב להדגיש כי היות ומדובר בביטוח קולקטיבי, לא אחת, תביעת ביטוח בגין פוליסה זו "'מורכבת" יותר מתביעת ביטוח "רגילה".

הכניסה לביטוח הקבוצתי הינה "קלה בהרבה" מהכניסה לביטוח הפרטי. לדוגמא, לעיתים חברות הביטוח אף לא בודקות את מצבו הרפואי של המבוטח ומבטחות אותו על בסיס רשימה שמית. במקרים אחרים, ייתכן והעובד יוחתם על הצהרת בריאות. בניגוד לביטוח פרטי, מדובר בהצהרת בריאות מקוצרת בלבד.

מהו משקלה של הצהרת הבריאות המקוצרת במקרים כגון דא? הלכה פסוקה היא כי מטרתה של הצהרת בריאות מקוצרת בביטוח קולקטיבי הינה אחת – להוציא מתחולת הביטוח מקרים חמורים (או לבטח את העובד על בסיס הגבלות). לדוגמא, עובדים אשר לקו לאחרונה בסרטן או מחלות לב, עובדים נשאי איידס או בעלי היסטוריה של מחלות נפשיות, עובדים הסובלים מנכות מוכרת בשיעור גבוה וכדומה. על פי רוב, המועמדים לביטוח מתבקשים לענות בקצרה על מצבם הבריאותי ועל בסיס "מיטב ידיעתם". בתי המשפט קבעו לא אחת כי לאחר שחברת הביטוח מקבלת את הצהרת הבריאות ומחליטה לבטח את העובד, המשמעות היא כי היא קיבלה אותו as is ולמעשה היא "לקחה את הסיכון" מתוך אינטרס פרטי-עסקי להרחיב את מעגל משלמי הפרמיה.

חברת הביטוח לוקחת סיכון

בית המשפט, בע"א (ת"א) 2143/09 דניאלה בוריאן נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ, התייחס לסוגיה הנ"ל בפסיקתו. "כאשר חברת ביטוח מבקשת לערוך לקבוצת עובדים ביטוח קולקטיבי, ואי לכך היא מבטחת קבוצת מבוטחים בביטוח כזה או אחר (ביטוח חיים, ביטוח בריאות, ביטוח רפואי, אובדן כושר עבודה וכדומה), מדובר למעשה בהחלטה להסתפק בהצהרת בריאות מקוצרת אשר תמולא על ידי המבוטח", נכתב בפסק דין מדובר למעשה ברכישת פוליסה ללא עריכת בדיקה רפואית מקפת לכל אחד ואחד מהמבוטחים (ביטוח "במסלול ירוק"). במקרים כגון דא, ברור אפוא כי חברת הביטוח לקחה על עצמה סיכון על מנת להגדיל את מעגל המבוטחים אשר נושאים בתשלום הפרמיה החודשית.

       קראו עוד בתחום זה:

• חברת הביטוח תשלם לקצב שנפגע בידו בגין אובדן כושר עבודה
• האם מתווך יהלומים יכול היה למצוא עיסוק סביר או שמא מדובר באובדן כושר עבודה?
• האם יש לדחות תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה בשל "הצהרת בריאות כוזבת"?
• פגיעה ביד דומיננטית - פיצויים עבור צורף לאחר תאונת אופנוע

בית המשפט הוסיף וקבע כי ניתן לראות בכך התקשרות עסקית מסחרית אשר מצד אחד חברת הביטוח נוקטת באקט שיווקי במסגרתו מבוטחים רבים זוכים לכיסוי ללא עמידה בבדיקות רפואיות פרטניות, ומצד שני היא נוטלת סיכון לשאת בתגמולים אשר היא לא הייתה נושאת בהם בפוליסת ביטוח פרטית.

חברת הביטוח מרוויחה הנפקה קלה של פוליסות ביטוח רבות לקבוצה רחבה. בתמורה, היא מסתפקת בהצהרת בריאות מקוצרת, על כל המשתמע מכך. במקרים אלה, חברת הביטוח מסתמכת על חובת הגילוי של המבוטח ועל תום ליבו. דהיינו, מבוטח אשר יצהיר דברים שקריים בהצהרת הבריאות המקוצרת, עלול לאבד את זכותו לגמול. עם זאת, במידה ויוכח כי המבוטח לא מסר פרטים שגויים בחוסר תום לב, עלולה חברת הביטוח לשאת בכיסוי הביטוחי חרף היותו קשור לנסיבות ספציפיות כגון מצב רפואי קודם.

הלכה פסוקה היא כי "כל אימת שהמבוטח הצהיר על מצבו, כפי שזה היה ידוע לו בכנות ובתום לב, הרי שגם בקרבו קיננה (ללא ידיעתו) מחלה סמויה כלשהי, והוא לא ידע על כך, או לא היה לו כל בסיס להאמין שמקננת בגופו מחלה שעלולה לפרוץ - הרי שלא יהיה מקום לשלול את הכיסוי הביטוחי".