חברת ביטוח הסתירה סעיף בפוליסת ביטוח ותשלם פיצויים

דרגו את המאמר

חברת ביטוח תפצה – סייג הוסתר בפוליסה

פועל דפוס נפגע במהלך עבודתו בתאונת עבודה ונגרם לו שבר בעמוד השדרה. הרופאים אישרו לעובד חופשת מחלה. לאחר בדיקות נוספות, הרופאים קבעו כי הפועל אינו יכול עוד לבצע עבודה פיזית. העובד, אשר היה מבוטח בפוליסת ביטוח תאונות אישיות, שנערכה לו על ידי המעביד, הגיש תביעת פיצויים נגד חברת הביטוח.

      קראו עוד בתחום:

• ביטול פוליסת ביטוח באופן חד צדדי בגין אי תשלום, האמנם?
• תיקון גיל בפוליסת ביטוח בהתאם לתיקון חוק גיל פרישה
• נפילה בגין רגל רדומה - בית המשפט דחה את תביעת הביטוח

במסגרת תביעתו טען האחרון כי פוליסת הביטוח כללה גם פיצויים בגין נכות צמיתה. כמו כן, התובע הוסיף כי הפוליסה הייתה אמורה לכסות גם בגין תקופה של אובדן כושר עבודה, וזאת למשך שנתיים. חברת הביטוח הכירה אמנם באובדן כושר העבודה, אך נקבע כי התובע זכאי לפיצויי לחמישה חודשים – הא ותו לא.

המבוטח פנה לחברת הביטוח וטען כי הוא זכאי לפיצוי בעבור 19 חודשים נוספים, וזאת משום שהפוליסה אינה מגבילה את התשלום אלא ל-24 חודשים. חברת הביטוח הסבירה לתובע כי אמנם הפוליסה מגבילה את הפיצוי ל-24 חודשים, אך זאת אינה המגבלה היחידה המקופלת בפוליסה. לטענתה, בפוליסה ישנו סעיף אשר קובע כי מרגע שנקבעה למבוטח נכות צמיתה, הוא אינו זכאי לזכות לפיצוי גם בגין אובדן כושר עבודה.

האם התביעה התיישנה?

התובע לא הסכים עם פרשנות זו לפוליסה ופנה לערכאות המשפטיות. בית משפט השלום בתל אביב קיבל את תביעתו. חברת הביטוח ניסתה לטעון כי התביעה התיישנה. לטענתה, היות והתביעה הוגשה למעלה משלוש שנים לאחר האירוע (תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח), אזי דינה להידחות מחמת התיישנות.

בית המשפט ציין כי למרות שחוק חוזה הביטוח קובע במפורש תקופת התיישנות בת שלוש שנים, אך כאשר הדברים עוסקים בתביעת אי-כושר, מדי כושר מתחדשת עילת התביעה ועימה מרוץ ההתיישנות. דהיינו, התובע במקרה זה היה רשאי להגיש תביעת ביטוח כנגד כל אחד מהחודשים בהם סבל מאי כושר, וזאת כל אימת שלא חלפו ממועד התביעה ומחודש זה יותר משלוש שנים.

האם הסעיף "הוסתר"?

בית המשפט דחה גם את טענותיה של חברת הביטוח בנוגע לאובדן תגמולי הביטוח בגין אי כושר עבודה. השופטת ציינה כי עסקינן בסייג משמעותי בפוליסת הביטוח, אשר המבטחת לא הפנתה אליו את המבוטח בבואו לרכוש הפוליסה.

לאמור, היה על חברת הביטוח, בעת מכירת הפוליסה, לוודא כי המבוטח מודע לתנאי זה והוא מבין את משמעותו. השופטת הפנתה לסעיף 3 לחוק חוזה הביטוח בו נאמר כי "סייג או תנאי לחבותו של המבטח או להיקף חבות זו, צריך להיות מפורט בפוליסה בסמוך לנושא אשר נוגע לו או בהבלטה מיוחדת".

השופטת עיינה בפוליסה וציינה כי ניתן להתרשם שהסייג המדובר לא הופיע בפרק אשר דן בתשלומים בגין אובדן כושר עבודה. כמו כן, לא היה ניתן למצוא את הסייג בסעיף אשר עוסק בסעיפים. חברת הביטוח בחרה להסתיר את הסייג ולמקמו במקום "נסתר מן העיר", קבע השופטת. בית המשפט קבע כי מיקומו של הסייג היה "ללא כל קשר מילולי או נושאי, לא טבעי ונעדר כותרת מתאימה".

השופטת הוסיפה כי חברת הביטוח הציבה סייג הנוגע לאובדן כושר עבודה תחת הפרק העוסק בנכות צמיתה. הכותרת אשר ניתנה לסייג הפנתה אף היא לעניין זה "תגמולי ביטוח לנכות צמיתה". למעשה, לא היה ניתן להבין, לא מהכותרת ולא ממיקום הסייג, כי מדובר בחריג הנוגע לאובדן כושר עבודה. לסיכום, בית המשפט קבע כי חברת הביטוח הפרה במעשיה את סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח ועל כן דין התביעה להתקבל.