האם תמחקנה טענות חברת ביטוח שהופיעו בכתב הגנה ולא במכתב הדחייה?
| דרגו את המאמר |
|
ביטול סעיפים בכתב הגנה של חברת ביטוח בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח
רע"א 10641/05
מבוטח אשר פוטר מעבודתו מחמת חוסר יכולתו להמשיך ולעבוד פנה למוסד לביטוח לאומי ונקבעה לו דרגת נכות רפואית. לאחר מכן, העובד, אשר היה מבוטח בפוליסת ביטוח חיים, פנה לחברת הביטוח בדרישה לקבל ממנה תגמולים בכפוף לפוליסה. חברת הביטוח דחתה את הפניה בטענה כי "המבוטח לא גילה פרטים אודות מצבו הבריאותי בשעה שחתם על הפוליסה". כמו כן, חברת הביטוח הודיעה בתגובתה על ביטול הביטוח לאובדן כושר עבודה.
קראו עוד בתחום:
- על פי נתונים של משרד הבריאות - ישראל מובילה ברכישת ביטוחי בריאות פרטיים
- דחיית טענת התיישנות בתביעת ביטוח המבוססת על פוליסת תאונות אישיות
- האם מתווך יהלומים יכול היה למצוא עיסוק סביר או שמא מדובר באובדן כושר עבודה?
בעקבות תגובתה של חברת הביטוח, המבוטח הגיש תביעה לבית משפט השלום בראשון לציון. בתביעתו עתר לאכוף על חברת הביטוח את הפוליסה לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה. בעקבות הגשת כתב התביעה, חברת הביטוח הגישה כתב הגנה מטעמה. לאחר הגשת כתב ההגנה, המבוטח הגיש לבית המשפט בקשה למחוק סעיפים מסוימים ממנו, וזאת משום שמדובר היה בסעיפים שהועלו על ידי הנתבעת מבלי שנטענו בפניו עם דחיית פנייתו.
תוקפן של הנחיות המפקח על הביטוח
בית המשפט ניתח בפסק דינו שתי הנחיות שניתנו על ידי המפקח על הביטוח ואשר עסקו בסוגיה דנא. הנחיה אחת מדצמבר 1998 אשר לפיה חברת הביטוח אינה יכולה להעלות טענות חדשות בכתב הגנה כאשר טענות אלה לא מצאו ביטוי בדחיית תביעתו של המבוטח. הנחיה שנייה, שניתנה ארבע שנים מאוחר יותר, ובמסגרתה סייג המפקח על הביטוח את העדר יכולתן של חברות הביטוח להציג נימוקים נוספים. בהנחיה המאוחרת נקבע כי חברת הביטוח תוכל להעלות נימוקים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה, וזאת כאשר מדובר בנסיבות או עובדות שנוצרו לאחר אותו מועד או שחברת הביטוח לא הייתה יכולה לדעת עליהן בעת דחיית התביעה.
בית המשפט התייחס בפסק דינו גם לחובת תום הלב, סמכותו של המפקח על הביטוח לפרסם הנחיות כלליות, ותכלית סמכות זו של המפקח. בסופו של היום, בית המשפט קיבל את בקשתו של המבוטח בחלקה.
מרבית הטענות החדשות ימחקו
בית המשפט ביטל סעיפים בכתב ההגנה אשר נגעו ל"אי גילוי מצב רפואי בעת הצטרפות לביטוח" ו"אי אובדן כושר עבודה". מנגד, לא בוטלו סעיפים בדבר "אי גילוי פרטים רפואיים אשר פורשו במכתב הדחייה" ו"טענות בדבר מרמה של המבוטח אשר היה די בהן כדי לבסס את הדחייה". שני הצדדים הגישו ערעור על החלטה זו לבית המשפט המחוזי אך הערעורים נדחו. בית המשפט המחוזי עמד בפסיקתו על "חובת תום הלב בניהול משא ומתן על חוזה ביטוח" וציין כי מדובר בחובה אשר עמדה ביסוד הנחיות המפקח על הביטוח ואשר מטרתה הייתה להתמודד עם התופעה של אי מתן מידע מלא למבוטחים ביחס לנימוקים בדחיית תביעותיהם.
חברת הביטוח לא אמרה נואש והגישה לבית המשפט העליון בקשת רשות ערעור על פסק הדין הנ"ל. בבקשת רשות הערעור נטען כי חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 מקנה למבטח את הזכות לשלול תגמולי ביטוח בטענות שונות מבלי לבדוק האם קרה מקרה הביטוח לגופו. חברת הביטוח טענה כי תנאי חוק חוזה הביטוח ירוקנו מתוכן במידה וייקבע כי מקרה הביטוח אירע ללא כל בדיקה בעניין. בית המשפט העליון דחה את בקשת רשות הערעור.
בית המשפט העליון עמד בפסיקתו על מהותן של הנחיות המפקח על הביטוח, אשר עמדו במרכזו של הדיון בפרשה זו. צוין כי מדובר בהנחיות אשר מטרתן הייתה לשקף את המדיניות המשפטית בדיני הביטוח היוצאת מנקודת הנחה כי קיים חוסר שוויון בין המבוטח לבין חברת הביטוח.
"ההנחיות המדוברות עלו בקנה אחד גם עם עקרונות של יעילות משפטית וזאת על ידי מתן מידע למבוטח בנוגע לעילות לסיבת דחייתו", נקבע בפסק הדין, "בכפוף להנחיות אלה, המבוטח יכול להעריך את כדאיותה של הגשת תביעה בבית משפט. כמו כן, מדובר בהנחיות אשר מרחיבות את חובת הגילוי של חברות הביטוח, כחלק מחובת תום הלב המוטלת עליהן".
