האם אי עמידה בתנאי פוליסה באופן מדויק תמנע הכרה בהתקף לב כמקרה ביטוח?

דרגו את המאמר

תביעת ביטוח חיים לאחר התקף לב

האם מבוטח אשר לקה בהתקף לב, אך האירוע הספציפי לא עמד בתנאים המצטברים המפורטים בפוליסה, יזכה בכספי ביטוח החיים. האם בית המשפט "יתקן" את המרחק שבין התנאים המצטברים הדרושים בפוליסה לשם הכרה באירוע כהתקף לב, לבין המשמעות הרפואית האמיתית של אירוע זה, ויפסוק פיצויים לטובת המבוטח. סוגיה זו הונחה לפתחו של בית המשפט השלום בפתח תקווה.

      קראו גם:

• ביטול פוליסת ביטוח באופן חד צדדי בגין אי תשלום, האמנם?
• חברת ביטוח הסתירה סעיף בפוליסת ביטוח ותשלם פיצויים
• קנסות על ארבע חברות ביטוח גדולות

התובע, יליד 1950, רכש בגיל 47 פוליסת ביטוח חיים בפוליסה נקבע כי התובע יהיה זכאי לכספי הביטוח במספר מקרים וביניהם בגין התקף לב. עם זאת, הפוליסה קבעה במפורש שלושה תנאים מצטברים להכרה באירוע לבבי כ"התקף לב המהווה מקרה ביטוח המפעיל את הפוליסה". תנאים אלו היו - כאבי חזה אופייניים, שינויים חדשים ב- א.ק.ג המלווים בהופעת גל Q, ועליה בערכי אנזימי הלב בדם מעל ערכי התקן.

התובע טען כי האירוע בו לקה היה התקף לב, וזאת למרות שהמסמכים הרפואיים הרלבנטיים לא הצביעו על התקיימותם של שני התנאים האחרונים בפוליסה. חברת הביטוח טענה, לעומת זאת, כי הפוליסה מפורשת ואין לסטות ממנה כעת. אי לכך, התובע פנה לבית המשפט והגיש תביעת ביטוח בעקבות המקרה.

מומחה בית המשפט - לא עמד בתנאי הפוליסה אך מדובר בהתקף לב

הצדדים הסכימו על מינוי מומחה רפואי מטעם בית המשפט. המומחה קבע כי אכן התובע איננו עומד בתנאי הפוליסה כפי שהוגדרו. עם זאת, המומחה ציין כי האירוע בו לקה התובע היה התקף לב לפי כל פרספקטיבה רפואית. אי לכך, המומחה המליץ שלא לקבל את אמות המידה אשר קבעה חברת הביטוח ולראות בתובע כמי שלקה באוטם שריר הלב.

בית המשפט קבע כי דין התביעה להתקבל. ראשית, נקבע כי חברת הביטוח נהגה כלפי המבוטח בחוסר תום לב. בפסק הדין נכתב כי עמידתה הדווקנית של חברת הביטוח על קריטריונים, אשר גם בהתאם לחוות דעתו של המומחה מטעם בית המשפט אינם תואמים את ההגדרות הרפואיות המקובלות, אינה יכולה להתקבל. כמו כן, מדובר בפגיעה בציפיותיו של המבוטח להכרה בנזקיו עם אירוע לבבי חמור.

השופט ציין כי לא ייתכן כי לאחר שהתובע לקה ב"אירוע טראומתי בחייו" הוא ימצא בפני שוקת שבורה. והוסיף השופט - "על פי הוראות פוליסת הביטוח, שרכש המבוטח לעצמו, הוא הופתע לגלות שהוא אינו זכאי לתגמולי ביטוח מכוח תנאים, שייחודם ואי התאמתם להגדרות רפואיות מקובלות, לא הובאו לתשומת ליבו בעת רכישת הביטוח (באופן שלא אפשר לו שקילה מלאה של הדברים בטרם נכרת חוזה הביטוח)".

בפסק הדין נכתב עוד כי יש לקבל את התביעה גם מכוח פרשנותו הנכונה של חוזה הביטוח. "חוזה ביטוח", כתב השופט בפסק הדין, "איננו אלא חוזה ככל חוזה אחר ופרשנותו נעשתה בראש ובראשונה לפי הכללים לפרשנות חוזה. במסגרת כללים אלו, יש לבחון לא רק את לשון החוזה אלא גם את התכלית אשר עמדה בבסיסו". במילים אחרות, התובע רכש את פוליסת ביטוח החיים על מנת לזכות להגנה בעת מקרים כגון אוטם שריר הלב. אי לכך, דחיית תביעתו על ידי חברת הביטוח, מחמת אי עמידתו בתנאי דווקני המנוגד לתפיסות רפואיות, אינו מחזיקה מים.