תביעות סיעוד

דרגו את המאמר

התקבלו 1 דירוגים בציון ממוצע: 5.0 מתוך 5

רבים מאזרחי ישראל מבוטחים בביטוח סיעודי במגוון מסגרות (חברות ביטוח פרטיות, קופות חולים וכדומה). מדובר בביטוח חשוב מאין כמוהו, קל וחומר כאשר תוחלת החיים בישראל הינה גבוהה במיוחד. על פי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, 40% מהקשישים מעל גיל 80 בישראל אינם מסוגלים לבצע בכוחות עצמם לפחות פעולה אחת מפעולות היומיומיות השגרתיות (לבוש, צרכים, ניידות, קימה וכדומה).

כמו כן, ישנם אזרחים רבים בישראל הזקוקים לטיפולים סיעודיים גם בטרם הגיעם לגיל זקנה (עקב תאונת דרכים, תאונת עבודה, מחלה קשה וכדומה). קופות החולים מציעות לחבריהם, באמצעות חברות ביטוח חיצוניות, מגוון פוליסות ביטוח סיעודי. מדובר בביטוח אשר מטרתו הינה לסייע למבוטח להתמודד מבחינה כלכלית ורפואית עם מצוקה תפקודית.

פיצויי או שיפוי?

סיוע זה יכול לבוא לידי ביטוי במספר אופנים. ישנם ביטוחים המעניקים סיוע כלכלי במסגרת סכום קבוע מראש (פיצוי), וישנן פוליסות אשר מעניקות כיסוי ביטוחי בהתאם להחזר הוצאות בפועל (שיפוי). עם זאת, לא אחת מסרבות חברות הביטוח לשלם את התגמולים. במקרים אלו, נאלצים המבוטחים ובני משפחותיהם להגיש תביעת ביטוח כנגד חברת הביטוח או קופת חולים.

מצב סיעודי, מהו?

התנאי הראשון להכרה במבוטח כזכאי לגמלת סיעוד הינו מבחן ה-ADL (Activities of Daily Living). מבחן זה נועד לבדוק את יכולתו של אדם לבצע שש פעולות שגרתיות כגון קימה ושכיבה, הלבשה, תזונה, שליטה על הסוגרים, רחצה וניידות.

על פי רוב, חולה סיעודי הינו אדם אשר איננו מסוגל לבצע בעצמו שלוש או ארבע מתוך פעולות אלו. ביצוע משימה מתוך מבחן ה-ADL חייב להיות ברמה גבוהה ודי באי הצלחה מרבית במשימה בכדי לקבוע כי האדם אינו עומד בה.

ישנו מצב סיעודי נוסף אשר יכול להביא להכרה באדם כנמצא במצב סיעודי. מדובר באדם המסוגל באופן פיסי לבצע את המשימות הנ"ל, או מרביתן, אך מצבו הנפשי מוגדר כ"תשישות נפש". תשישות נפש זו, כגון אלצהיימר, יכולה להביא להכרה באדם כנמצא במצב סיעודי.

דחיית תביעת ביטוח בגין הגדרת מצב סיעודי

אחת הטענות הנפוצות אשר מועלות על ידי חברות הביטוח הינה כי המבוטח איננו עונה להגדרה של מצב סיעודי. מדובר למעשה בטענה כי לא אירע מקרה הביטוח המקים עילה לתשלום תגמולים. על מנת להתמודד עם טענה זו, יש לשים לב למספר גורמים רלבנטיים.

חברות ביטוח רבות נוטות להסתיר בין סעיפי הביטוח חריגים המוציאים מקרים מסוימים מתחולת הפוליסה. במקרים אלו ניתן לטעון כי המבטח לא פעל בתום לב תוך שהוא מפר את חובת הגילוי המוטלת עליו בעת רכישת הפוליסה. טענה נוספת אשר יכול המבוטח להציג היא כי אין הוא נכנס בגדר החריג הנטען.

דחיית תביעה בגין אי גילוי

טענה נפוצה נוספת הינה טענת אי גילוי. במקרים אלו, חברת הביטוח טוענת כי המבוטח הסתיר ממני פרטים רלבנטיים לגבי מצבו הבריאותי ועל כן הוא איננו זכאי לתגמולי הביטוח. לדוגמא, חברת הביטוח טוענת כי המבוטח לא גילה אודות מחלה אשר ממנה סבל בטרם רכש את הביטוח, ואשר הביאה בסופו של היום להתדרדרות במצבו הבריאותי.

מומחים בתחום הביטוח הסיעודי ממליצים למבוטחים להצהיר באופן מלא וכן בדבר מצבם הבריאותי במסגרת הצהרת הבריאות בעת רכישת הפוליסה. יודגש כי בעת החתימה על פוליסת ביטוח סיעודי, פעמים רבות תתבקשו לחתום על כתב וויתור על סודיות רפואית. כתב וויתור זה מעניק לחברת הביטוח את הרשות לבחון את המסמכים הרפואיים הרלבנטיים אודותיכם מקופת החולים.

גם כאשר נטענת כנגד מבוטח טענת אי גילוי, ישנן דרכים משפטיות להתמודד עימה. עורכי דין המתמחים בתחום יוכלו לסייע בידיכם במקרים כגון אלו. לדוגמא, ניתן לטעון כי חרף אי הגילוי מצידו של המבוטח, לא מתקיים קשר סיבתי בין מצבו הסיעודי למחלה המוסתרת.

מקרה הביטוח אירע בטרם ההצטרפות לפוליסה

חברות ביטוח רבות טוענות כי המבוטח היה למעשה במצב סיעודי בבואו לרכוש את הפוליסה. על פי רוב, תבוסס טענתן של חברות הביטוח על מסמכים רפואיים הנוגעים למבוטח, וראיות מרשויות כגון הביטוח הלאומי. יודגש כי גם במקרה זה, טענותיהן של חברות הביטוח פתוחות לפרשנות רפואית ומשפטית.

אי לכך, עורכי דין המתמחים בעניין זה מסוגלים להעמיד את הטענות לביקורת באופן בו המבוטח יזכה בסופו של היום בתגמולים הכספיים.