תביעת ביטוח מכוח פוליסת ביטוח תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות

דרגו את המאמר

התקבלו 1 דירוגים בציון ממוצע: 2.0 מתוך 5

תביעת ביטוח לפי פוליסת ביטוח תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות

ישראלים רבים רוכשים פוליסות ביטוח בריאות שונות אשר נועדו להגדיל את "רשת הביטחון" הרפואית שלהם ביום פקודה. ישנם סוגים רבים של ביטוחי בריאות ואחד הפופולאריים שביניהם הינו פוליסת ביטוח תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות. כידוע, המדינה גובה מאזרחיה מיסים שונים, ומעניקה להם בתמורה "סל בריאות". סל הבריאות טומן בחובו שורה ארוכה של טיפולים ותרופות למחלות שונות. עם זאת, סל הבריאות איננו "בור ללא תחתית". דהיינו, ישנן כמובן תרופות שאינן כלולות בו.

      קראו עוד בתחום:

• טיפול ניסיוני לסרטן במוח לא יכוסה על ידי שירותי בריאות מכבי
• חולה סרטן יקבל טיפול אשר לא נכלל בסל התרופות
• ביטוח בריאות של קופות החולים בישראל
• אישור מעבר לסל הבריאות לאחר תאונת עבודה

לעיתים, תרופות אלה הינן יקרות מאד והדבר יוצר מעמסה כלכלית קשה על חולים בישראל. מכאן ניתן להבין את שכיחותה של פוליסת ביטוח תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות. עם זאת, גם מבוטחים אשר רוכשים פוליסה כגון דא, עלולים למצוא את עצמם "מתכתשים" בבתי משפט עם חברת הביטוח. להלן דוגמא למקרה כאמור.

האם אבסטין כלולה בפוליסה?

אדם אשר חש כי ראייתו מתדרדרת פנה לאבחון אצל רופא עיניים. הרופא בחן את המקרה וקבע כי המטופל סובל מחסימה ורידית ענפית בעין ימין. אי לכך, הומלץ לאחרון על טיפול באמצעות זריקות אבסטין. המטופל פנה לבית החולים אסותא ועבר את הטיפול. לאחר מכן, הוא הגיש תביעת ביטוח כנגד חברת הביטוח "אליהו" וזאת מכוח פוליסת "ביטוח תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות" אשר נרכשה על ידו מבעוד מועד. חברת הביטוח סירבה לשלם את הכיסוי הביטוחי והמבוטח נאלץ לפנות לערכאות המשפטיות.

לאחר מספר שנים ודיונים, בית המשפט החליט לפסוק לטובתו של המבוטח את הכיסוי המדובר. כמו כן, בית המשפט מתח ביקורת חריפה על חברת הביטוח והתנהלותה במקרה דנן.

חברת הביטוח טענה כי היא לא הייתה מחויבת לכסות את השימוש באבסטין וזאת משום שהתרופה לא אושרה על ידי משרד הבריאות הישראלי ו/או ה-FDA האמריקני לטיפול תוך עיני כנגד חסימה ורידית בעין. עם זאת, החברה הציגה את הטענה בעלמא, וזאת מבלי להוכיח אותה כלל. בפסק הדין נקבע כי לא הוכח שהתרופה לא אושרה להזרקה בעין ואין לקבל את טענות חברות הביטוח. השופט, גדעון ברק, קבע כי יש לחייב את חברת הביטוח בתשלום מלוא הוצאות הכיסוי הביטוחי. כמו כן, חברת הביטוח חויבה גם בהוצאות משפט בסך 400 ₪.

חשוב להדגיש כי פסק הדין הנוכחי מהווה הלכה משפטית נכונה וחשובה. בית המשפט קבע באופן ברור כי מבוטח המבקש ליהנות מכיסוי ביטוחי לפי פוליסת "תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות" איננו צריך להוכיח לחברת הביטוח שהתרופה מאושרת לשם טיפול במחלתו. במקרים כגון דא, כאשר חברת הביטוח טוענת לקיומו של חריג בפוליסה, שומה עליה לצקת תוכן בטענותיה.