ביטוח בריאות - תביעה לתגמולי ביטוח לאחר טיפול בסרטן בחו``ל
| דרגו את המאמר |
|
טיפול בחו"ל טרם התקבל אישור חברת הביטוח
חברות ביטוח מאפשרות לערוך ביטוחי בריאות אשר מטרתם הינה לכסות הוצאות רפואיות שונות. מקרה זה עוסק בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח על פי פוליסת ביטוח בריאות שהייתה לתובע. התובע אובחן בעברו כחולה בסרטן המעי הגס וכעבור שלוש שנים אובחן כחולה בסרטן הערמונית.
מומחים שונים המליצו לתובע לעבור טיפול בברכיתרפיה, טיפול אשר היה מצוי בראשית דרכו בארץ ולכן על פי המלצות הרופא המומחה היה על התובע לקבל את הטיפול בארצות הברית. התובע ואשתו פנו לנתבעת בבקשה לכסות את הטיפול הרפואי האמור ואף הציגו חוות דעת משני מומחים שונים בדבר היעדר ניסיון מוכח בביצוע הטיפול בישראל. טרם קבלת תשובת הנתבעת, טסו התובע ואשתו לארצות הברית שם עבר התובע את הטיפול בהצלחה. כאשר שב התובע לארץ, דחתה הנתבעת את בקשתו לכסות הוצאות הטיפול.
טענות הצדדים
התובע טען כי התקיים "מקרה ביטוח" כהגדרתו בפוליסת הבריאות שנחתמה בין הצדדים. לדבריו, מדובר במקרה בו המבוטח נמצא במצב המחייב ניתוח או טיפול רפואי שאינו ניתן לביצוע בישראל, היות וטרם נצבר ניסיון מוכח ואו אין לו טיפול חלופי ו/או טעם כלשהו. כמו כן, טען התובע, הנתבעת הפרה את הוראות המפקח על הביטוח בכך שלא נתנה לו תשובה מלאה ומנומקת בכתב בדבר החלטתה בנוגע לאי מימון הטיפולים אלא הסתפקה בתשובה בעל פה באשר לדחיית תביעת התובע.
חברת הביטוח טענה כי התובע הוא שהפר את הוראות הפוליסה לפיה תגמולי ביטוח ישולמו רק אם הודיע המבוטח מראש על מקרה ביטוח וקיבל את אישור הנתבעת לחבותה על פי הפוליסה. כמו כן, נטען כי המקרה של התובע לא ענה על ההגדרה של "מקרה ביטוח" לפי הפוליסה, היות ומדובר בתנאים מצטברים שלא התקיימו.
חברת הביטוח לא הוכיחה את טענותיה ותשלם פיצויים
בית המשפט סירב לקבל את טענת חברת הביטוח בדבר אי תחולתו של "מקרה ביטוח". בפסק הדין נקבע כי לא מדובר בתנאים מצטברים אלא חלופיים, בהתאם לפירוש לשון ההגדרה, המתאימה לתכליתו של חוזה ביטוח שמטרתו לאפשר למבוטח לבחור באופציה הטיפולית המתאימה לו ביותר.
אכן, צוין בפסק הדין, חוות דעתם של מומחים שונים בתיק כללו המלצות בדבר ביצוע ניתוח כטיפול מועדף. אולם, לאור עברו הרפואי של התובע והעובדה כי הניתוח היה כרוך בתופעות לוואי קשות וחמורות יותר, הרי שבחירה בברכיתרפיה הייתה עדיפה. בית המשפט קבע כי בחירה זו אף עלתה בקנה אחד עם הצפייה הסבירה של המבוטח לקבל את הטיפול המתאים לו ביותר.
המחלוקת העיקרית בתביעה הייתה באשר לשאלה האם באמת מדובר בטיפול ללא ניסיון מוכח בארץ. בהתאם לעדויות המומחים, בית המשפט פסק כי אכן מדובר במקרה הנופל לגדר "מקרה ביטוח" וזאת משום שטיפול הברכיתרפיה טרם צבר ניסיון מוכח בארץ דאז. כמו כן, בית המשפט דחה את טענת הנתבעת כי לא נעשה כל ניסיון מצד הרופא המומחה לבדוק טיפולים חלופיים בארץ לאור העדויות השונות.
לא זו אף זו, הנתבעת הודתה כי החזירה לתובע תשובות בעל פה ולא בכתב, בניגוד להוראות המפקח על הביטוח, ללא פירוט ונימוק ראוי, תוך העלאת טענות שונות. התנהלות זו מצד הנתבעת אינה עולה בקנה אחד עם חובת תום הלב המוטלת עליה ואף הביאה לבזבוז משאבים וזמן שיפוטי יקר.
בית המשפט פסק כי התובע לא הפר את תנאי הפוליסה שכן הוא פנה לנתבעת טרם נסיעתו ואף צירף את דעות המומחים השונים בדבר אופן הטיפול המומלץ, אז נאמר לאשת התובע כי קיימת בעיה משפטית שכן לדידה של הנתבעת הגדרת "מקרה ביטוח" הינה מצטברת ולא חלופית, הרי שבכך נדחתה בקשתו של התובע. במצב זה, אין לצפות מהתובע כי יפנה להליך שיפוטי בדבר בירור חוקיות הנימוק טרם קבלת הטיפול הרפואי שהיה דרוש לו.
לסיכום,
היות ובית המשפט קבע כי דחיית בקשת התובע היא בניגוד לדין ולתנאי הפוליסה, הרי שלמעשה התובע זכאי לתגמולי הביטוח על פי הפוליסה ונפסקו לו פיצויים בשווי עלות הטיסה, הטיפול והשהייה בארצות הברית בתוספת הוצאות משפט ושכר טרחת עורך דין.
