רשלנות רפואית באבחון מחלה על ידי רופאים בחו``ל המומלצים על ידי חברת ביטוח

דרגו את המאמר

רשלנות רופאי ביטוח – פוליסת נוסעים לחו"ל

צעיר אשר התכוון לנסוע לטיול לאחר צבא ליבשת הקסומה של דרום אמריקה, רכש בישראל ביטוח נוסעים לחו"ל מחברת ביטוח גדולה ומוכרת. במהלך הטיול הבחין לפתע הצעיר כי החלו להופיע על רגלו הימנית פצעים, הוא חש בבלוטות במפשעה הימנית, ובכאבים קלים מאחורי הברך. הכאבים לא חלפו, הפצעים לא הגלידו, והתובע מיהר למרפאה אשר הומלצה על ידי חברת הביטוח.

היות ולא חל כל שיפור במצבו, פנה התובע לשני רופאים נוספים אשר גם הם לא השכילו להביא מזור למצוקתו. לאחר ששב ארצה, פנה התובע למרפאת עור בבית החולים ביילינסון ושם אובחנו הפצעים כ"לישמניה עורית". עלות הטיפול במחלה הייתה כ-22,750 שקלים.

      קראו עוד בתחום:

• הסכמה בין מבוטח למבטחת אשר לא מופיעה בפוליסה - האם חוזה בעל פה?
• ניסיון לעשות שימוש בנתונים מרשת חברתית במסגרת תביעת ביטוח
• שיווק נסיעות לחו"ל שלא כחוק - האם תאושר תביעה ייצוגית?

בעקבות הטיפול היקר, הגיש התובע תביעת ביטוח כנגד חברת הביטוח. חברת הביטוח דחה את טענותיו של התובע ופיצתה אותו בסך של 1,000 דולרים בלבד, "לפנים משורת הדין", וזאת משום שהמחלה הינה "מחלה גיאוגרפית". לאחר דחיית תביעתו, פנה הצעיר לערכאות המשפטיות.

בית המשפט ציין כי צדדים לחוזה ביטוח נדרשים לפי חוק חוזה הביטוח לנהוג האחד כלפי השני בתום לב ובדרך מקובלת. הדברים יפים הן בעת המשא ומתן, והן בעת קיום החוזה ושימוש בזכות הנובעת ממנו. במקרה דנן, נקבע כי הנתבעת הפרה כלפי התובע את חובת תום הלב אשר הייתה מוטלת עליה. בפוליסת הביטוח נשוא התובענה התחייבה התובעת לשלם לתובע החזר הוצאות רפואיות שונות, בין השאר בשל "תרופות בהוראת רופא מטפל ובמידה סבירה".

בהקשר זה, צוין כי התובע פנה לשלושה רופאים בפרו בהמלצת חברת הביטוח, אך אלו התרשלו כלפיו ולא השכילו לאבחן את מחלתו. כתוצאה מכך, החמיר מצבו הבריאותי של התובע. הנתבעת טענה כי התובע בחר בטיפול יקר, ובכך הפר למעשה את עיקרון הקטנת הנזק אשר מוטל עליו כניזוק. לטענתה, התובע היה יכול לבחון טיפול הכלול בסל הבריאות (מתוך שני טיפולים אפשריים למחלתו), והבחירה בטיפול הפרטי ייקרה את נזקו.

בית המשפט דחה טענות אלו. ראשית, חברת הביטוח לא הציגה אסמכתאות או ראיות לגבי קיום או העדר טיפול בסל הבריאות. למעשה, הוכח כי למסקנה זו הנתבעת הגיעה מתוך חוות דעת רפואית של מומחה מטעמה. עם זאת, הוכח כי התובע דכאן פנה לטיפול המדובר על פי המלצה שניתנה לו מרופאי בית החולים ביילינסון (אשר אמרו לו כי זהו הטיפול הרצוי). כמו כן, לא הייתה בפוליסת הביטוח הגבלה לגבי בחירת טיפול כלשהו הוא מחויבות לפנות לנתבעת לקבלת אישור טרם קבלת הטיפול.

איך מציינים חריגים בחוזה ביטוח?

סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981, קובע כי תנאים וסייגים לעניין חבותו של המבטח לפי הפוליסה צריכים להיות מצוינים בהבלטה מיוחדת. השופט חיים כהן התייחס לכך בע"א 192/62 בחן חברה לביטוח בע"מ נ' סיגטי, פ"ד טו' 1900: "ככל חוזה, גם פוליסת ביטוח מתפרשת לפי כוונתם של הצדדים וכוונה זו מוסקת מתוך המסמך המוסכם. ככל שישנו ספק במסמך לגבי הוראה מסוימת, יש לפרש אותה כנגד החברה ובעד המבוטח".
 

במקרה דנן, חברת הביטוח לא השכילה להציג הוראה המחייבת את התובע לבחון בטיפול אחד על פני משנהו, ובית המשפט קבע כי לא ניתן לקבל את טענותיה בעניין זה. אי לכך, נקבע כי אין לקבל גם את טענת הקטנת הנזק מבחינתו של המבוטח. בסופו של היום, בית המשפט קבע כי יש לקבל את התביעה לפסוק עבור התובע את הסכום הנתבע על ידו – 20,000 שקלים בצירוף ריבית והצמדה. כמו כן, הנתבעת חויבה בתשלום הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסך 5,000 שקלים.