נפילה בגין רגל רדומה - בית המשפט דחה את תביעת הביטוח

דרגו את המאמר

דחיית תביעה נגד חברת הביטוח כלל בגין נפילה בבית

בית המשפט דחה את תביעתו של אדם אשר הגיש תביעת ביטוח בגין נפילה בביתו. התביעה הוגשה כנגד "כלל - חברה לביטוח", וזאת במסגרת פוליסת ביטוח תאונות אישיות. מדובר בתביעתו של בחור יליד 1976, אשר טען כי הוא נפל באפריל 2004 בביתו ונחבל בכתפו הימנית. כתוצאה מהנפילה נגרמה לתובע נכות בשיעור של 30%, וזאת בעקבות מצב של כתף קפואה, מצב של RSD, וחוסר תנועתיות (במרפק, באצבעות ובשורש כף היד).

התובע טען כי מלבד נזקיו הגופניים הוא סובל גם מתסמונת דיכאונית בתר חבלתית אשר הוערכה על ידי המוסד לביטוח לאומי כנכות זמנית בשיעור של 20%.

      קראו עוד בתחום:

• רשלנות רפואית באבחון מחלה על ידי רופאים בחו"ל המומלצים על ידי חברת ביטוח
• חברת הביטוח תשלם לקצב שנפגע בידו בגין אובדן כושר עבודה
• הסכמה בין מבוטח למבטחת אשר לא מופיעה בפוליסה - האם חוזה בעל פה?
• האם ניתן להאריך תקופת התיישנות בתביעת ביטוח משום שהמבוטח לא ידע על הביטוח?

חברת הביטוח טענה כי על פי הפוליסה "תאונה" הינה "אירוע חיצוני פתאומי, אלים, ובלתי צפוי, אשר גרם ללא גורמים חיצוניים, ובמישרין, לפגיעה פיסית בגופו של המבוטח". לטענתה, במקרה דנן, התובע הכשיל את עצמו בביתו ועל כן לא התקיימו התנאים המצטברים להגדרת התאונה שכן לא הוכח קיומו של "אירוע חיצוני". בית המשפט קיבל את טענות חברת הביטוח.

בית המשפט - לא הוכח "אירוע חיצוני"

בפסק הדין נכתב כי אירוע בו מבוטח דורך בעצמו על רגלו וגורם לנפילתו, הוא בגדר פעולה טבעית הנובעות מתוך גופו של התובע ולא בשל סיבה חיצונית לפגיעה הגופנית. השופט קבע כי גם אם תתקבל טענת המבוטח לכך שרגלו נרדמה והוא לא חש בה בעת הנפילה, הרי שעסקינן בתהליכים פנימיים בתוך גופו של המבוטח ואין כאן "אירוע חיצוני פתאומי". זאת ועוד, נפסק כי האירוע נגרם בשל פעולות רצוניות של התובע ולאחרון הייתה עליהן שליטה מלאה.

השופט התייחס בפסיקתו למקרה דומה אשר נדון בת.א. (שלום-נצרת) 3448/02 שאדיה עלי (קטינה) ואח' נ' טרסט סוכנות לביטוח בע"מ ואח' [פורסם בנבו]. בפרשת שאדיה דובר על ילדה בת 12 אשר נפגעה במהלך שיעור בחינוך גופני. בית המשפט פסק במקרה זה כי אין להעניק לביטוי "סיבה חיצונית" בפוליסות הביטוח פרשנות דווקנית ולא בהכרח מדובר בדרישה למעורבות של מכה או מגע פיסי על ידי גורם חיצוני. שם נקבע כי הריצה הייתה בפני עצמה אירוע פיסי, חיצוני וגלוי.

במקרה דנן, לעומת זאת, התובע נפצע בביתו. החלטתו ללכת לשירותים באמצע הלילה לא יכולה להיקרא "אירוע חיצוני אשר גרם לפגיעה גופנית". היות ובית המשפט דחה את טענותיו של התובע להתקיימותו של התנאי הראשוני בהגדרת "תאונה" לפי הפוליסה, בית המשפט דחה את התביעה.

יצוין כי התובע לא היה מיוצג על ידי עורך דין במהלך התיק וייתכן וחלק שהדבר הקשה על האחרון להביע את טענותיו בצורה המשפטית הראויה. בית המשפט התייחס להיעדר הייצוג המשפטי בפסק הדין ופטר את התובע מתשלום הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד.