תביעה לתגמולי סיעוד מחברת ביטוח ללא צירוף חוות דעת רפואית

דרגו את המאמר

קצבת סיעוד ללא צירוף חוות דעת לתביעה

תקנות סדר הדין האזרחי קובעות כי כאשר תביעה העוסקת בעניינים רפואיים מונחת לפתחו של בית המשפט, מוטל על התובע לצרף לכתב התביעה חוות דעת רפואית. על פי הוראות סדר הדין, בית המשפט מנוע מלדון בתביעה מסוג זה ללא חוות דעת רפואית. האם כאשר מדובר בתביעת סיעוד, יכול התובע להציג את המסמכים הרפואיים מקופת חולים ואו ביטוח לאומי, בתור "חוות דעת רפואית" לעניין זה? חברות הביטוח נוטות בדרך כלל להקשות את דרכם של המבוטחים, ואינן מוכנות לקבל תביעות ללא חוות דעת רפואית קלאסית.

      קראו עוד בתחום:

• העליון ביטל תביעה ייצוגית כנגד חברות ביטוח המשווקות פוליסת ביטוח סיעודי
• סיעוד ועזרה בתביעת פיצויים - דוגמאות מהפסיקה
• האם ישולם תשלום תכוף לנפגעת תאונת דרכים הנמצאת במצב סיעודי קשה?

בדצמבר 2010 ניתן פסק דין בבית המשפט לתביעות קטנות בתל אביב אשר עסק בתביעת סיעוד של קשישה בת 85. התובעת ביססה את תביעתה על פוליסת הביטוח אשר נחתמה בין חברת הראל לבינה. לטענתה, חברת הביטוח התחייבה לשאת בתשלומים שונים עם הפיכתה למוגבלת (לכל הפחות ברמה של 50%).

התובעת טענה כי הפוליסה דורשת ממנה להוכיח אי עמידה בשלוש מתוך שש פעולות מבחן ה-ADL (מבחן פעולות הכולל רחצה, אכילה, שליטה על הסוגרים, מעברים, הלבשה והליכה). כמו כן, חברת הביטוח התחייבה, במסגרת הפוליסה, לשלם תגמולים במצב של תשישות נפש (לדוגמא, אלצהיימר) אשר מצריכה השגחה צמודה על המבוטח.

מקבלת תגמולים ומאבדת את הזכאות לאחר שלוש שנתיים

לאחר הגשת התביעה, חברת הביטוח ערכה לתובעת בדיקה תפקודית ובמסגרתה נקבע כי האחרונה אכן זכאית לתגמולים לפי הפוליסה. במשך שנתיים שולמו התגמולים כאמור אך לאחר מכן בוצעה למבוטחת בדיקת הערכה מחודשת. בתום בדיקה זו, אשר קבעה כי חל שינוי במצב הבריאותי של התובעת, הופסקו התגמולים לאלתר. התובעת ובני משפחתה מיהרו לפנות לבית המשפט לתביעות קטנות.

בכתב התביעה נטען כי לא חל כל שינוי לטובה במצבה הבריאותי של התובעת והיא זקוקה נואשות לתגמולי הביטוח על מנת להתקיים בכבוד. כמו כן, התובעים טענו כי דבריהם מקבלים תמיכה מהתיק הרפואי אשר מעיד על תוצאות בדיקה שנערכה לה במוסד לביטוח לאומי. בתיק רפואי זה נקבע כי מצבה הבריאותי של התובעת מצדיק תשלום קצבה סיעודית.

חברת הביטוח טענה כי אין כל בסיס לקבלת תביעת הסיעוד, וזאת בהתבסס על בדיקה נוספת אשר נערכה לתובעת על ידה. בבדיקה זו, טענה חברת הביטוח, הוכח כי התובעת מבצעת באופן משביע רצון את כל שש פעולות מבחן ה-ADL. כמו כן, חברת הביטוח טענה כי דין התביעה להידחות על הסף מחמת אי צירוף חוות דעת רפואית.

הקשישה זכאית לתגמולים הביטוח

בית המשפט קבע, בפסק דין מנומק, כי אין לשמוט מתחת לתביעתה של הקשישה את הקרקע, גם חרף העובדה שלא צורפה לתביעה חוות דעת רפואית. התובעת צירפה במקרה זה דו"חות מטעם המוסד לביטוח לאומי, אשר יכלו להעיד בצורה טובה על מצבה הרפואי העדכני (הבדיקה במל"ל נערכה בסמוך להגשת התביעה).

למעשה, המחלוקת בין הצדדים נגעה לאופן ביצוע פעולת הלבוש על ידי התובעת. בבדיקה בביטוח הלאומי הוכח כי התובעת אינה מסוגלת להתלבש בפלג גופה התחתון ועל כן נקבע כי היא עומדת רק ב-50% מהפעולה. דהיינו, מספיק כדי לזכות בתגמולי הביטוח בהוכחת אי ביצוע שתי פעולות נוספות.

לסיכום, בית המשפט קיבל את התביעה, חרף העדר חוות דעת רפואית, וקבע כי התובעת זכאית לתגמולי הביטוח לפי פוליסת הביטוח הסיעודי. כמו כן, חברת הביטוח חויבה בתשלום התגמולים שהופסקו באופן רטרואקטיבי.