ניתוח קיסרי אלקטיבי מכוסה על ידי פוליסת ביטוח קבוצתית

דרגו את המאמר

ניתוח קיסרי מבחירה - פיצויים מחברת הביטוח

ישראל הינה מדינה אשר ממוצע הלידות בה עומד על כ-2.3 לידות ביום. ואכן, לידות רבות מבוצעות גם במסגרת ניתוחים קיסריים. לעיתים, מדובר בניתוחים לא מתוכננים וזאת בעקבות התפתחות הלידה או ההריון. למשל, רופאים יבצעו בדרך כלל ניתוחים קיסריים כאשר משקל העובר גדול או במצבים של מצג עכוז. עם זאת, ישנן גם נשים אשר הולכות להליך של ניתוח קיסרי מבחירה. בראשן של נשים אלה עולות בדרך כלל שתי השאלות הבאות: האם קיים ביטוח ניתוח קיסרי? האם ניתן להגיש תביעת ביטוח בגין ניתוח קיסרי בסיטואציות בהן מדובר בהליך רפואי אלקטיבי (מבחירה)? להלן דוגמא למקרה כאמור.

      קראו עוד בתחום זה:

• תביעת ביטוח בריאות בעקבות התחמקות מבטחת מכיסוי בגין טיפול שיניים
• תביעה ייצוגית כנגד חברת ביטוח בעקבות הפרת פוליסת ביטוח בריאות פרטי
• על פי נתונים של משרד הבריאות - ישראל מובילה ברכישת ביטוחי בריאות פרטיים

יולדת המבוטחת בפוליסת ביטוח קבוצתית של חברת "הראל" הגישה לבית המשפט תביעה בגין אי כיסוי ביטוחי עבור ניתוח קיסרי. לטענתה, חברת הביטוח סירבה - שלא כדין - לשאת בעלויות הניתוח. חברת הביטוח טענה כי היא לא הייתה חייבת בכיסוי וזאת משום שהניתוח לא היה בשל נסיבות רפואיות אלא מחמת "מניעים אישיים". בית המשפט בחן את הסוגיה וקבע כי דין התביעה להתקבל. אי לכך, נקבע כי חברת הביטוח תישא בתשלום עבור הניתוח הקיסרי בשיעור של 3,000 שקלים.
עובדות המקרה היו כדלקמן. התובעת ילדה את בתה בניתוח קיסרי במאי 2011. בעת הלידה, התובעת הייתה בת 29.

הניתוח הקיסרי לא היה בשל צורך רפואי אלא נעשה לפי בקשתה של היולדת. בהתאם, הרופא אשר עקב אחר ההריון נתן לתובעת הפניה מתאימה. חודש לאחר הלידה, התובעת פנתה לחברת הביטוח וביקשה לקבל החזר בגין ההליך הרפואי. חברת הראל סירבה לשלם את הכיסוי וזאת משום שנטען כי לא היה צורך בניתוח הקיסרי. כאמור, המבוטחת לא אמרה נואש והגישה תביעתה לבית המשפט. בכתב התביעה התובעת טענה כי חברת הראל הציגה סיבת דחייה בלתי הגיונית וזאת כאשר היא מייחסת לה רצון לעבור ניתוח. "האם אדם סביר בוחר לעבור ניתוח שלא לצורך?", תהתה התובעת בכתב התביעה.

בית המשפט קבע כי מטרת הניתוח הקיסרי במקרה דנן הייתה "טיפול במחלה, או פגיעה, או תיקון פגם או עיוות". אי לכך, נקבע כי הניתוח היה כלול בפוליסה הקבוצתית. היות והסוגיה אשר עמדה על הפרק הייתה סוגיה משפטית, בית המשפט נמנה מלפסוק לטובתה של התובעת פיצויים גם במסגרת "פיצויים עונשיים".

לסיכום,

במידה ועברת ניתוח קיסרי מבחירה, ייתכן בהחלט כי מגיעים לך פיצויים מחברת הביטוח. יתרה מכך, גם אם לא רכשת ביטוח פרטי, אין זה אומר שאינך מבוטחת בפוליסת ביטוח קבוצתית. במקרה שלהלן, הביטוח מטעם חברת הראל אשר כיסה את ההליך הניתוחי היה ביטוח קבוצתי של היולדת מתוקף עבודתה בבנק לאומי.

תאגידים רבים מספקים לעובדיהם פוליסות ביטוח קבוצתיות החלות על כלל העובדים. אי לכך, במקרים של ניתוחים קיסריים מבחירה, מומלץ לבחון אפשרות של כיסוי ביטוחי שכן עסקינן באלפי שקלים. ניתן לפנות לקבלת ייעוץ משפטי. עורך דין העוסק בתחום יוכל "לפענח ולפרש" את פוליסת הביטוח ולהציג את הטענה כראוי בפני חברת הביטוח. יודגש כי תביעת ביטוח בנושא כגון דא עלולה להיתקל בטענות שווא מצד חברת הביטוח. אי לכך, יש לשקול משלוח מכתב מטעם עורך דין כבר בשלבים מוקדמים של ההליך.