תביעת ביטוח בגין ניתוח קיסרי

דרגו את המאמר

התקבלו 1 דירוגים בציון ממוצע: 5.0 מתוך 5

לידה במסגרת ניתוח קיסרי יכולה להיות בשלושה מקרים - ניתוח אלקטיבי מבחירה (כאשר האישה יכולה ללדת בלידה וגינאלית), ניתוח קיסרי בשל נסיבות ההריון (לדוגמא, בגין מצג עכוז), או ניתוח קיסרי לא מתוכנן (אשר מתבצע בשל התפתחויות במהלך הלידה). רבים אינם יודעים זאת, אך ניתן לקבל לעיתים החזרי ביטוח בגין לידה בניתוח קיסרי. מדובר אפוא בסכומים משמעותיים אשר יכולים להגיע עד כדי אלפי שקלים.

כאשר הניתוח הקיסרי מתבצע מבחירה, באופן אלקטיבי ובשל נסיבות רפואיות, ניתן לדאוג להחזרי הביטוח מבעוד מועד. במקרים רבים, תביעת פוליסת ביטוח תכסה את הניתוח הקיסרי מבחינת בית החולים, האשפוז, המנתח והפרוצדורות הרפואיות הנלוות. כמו כן, גם כאשר הניתוח נערך במסגרת חירום, ייתכן והיולדת תוכל לתבוע את חברת הביטוח ולקבל עד כ-50% מעלות ההליך הרפואי.

הגשת תביעת ביטוח בשל ניתוח קיסרי בגין מצב חירום תלויה בתנאי אחד - פוליסת ביטוח הכוללת גם סעיף פיצוי ניתוח חירום בבית חולים ציבורי. עסקינן בסעיף מוכר ונפוץ בפוליסות ביטוח בריאות פרטיות. במידה ואתן עומדות לפני לידה, מומלץ להתייעץ עם סוכן הביטוח ולבחון את הפוליסה ואת קיומו של הסעיף הנ"ל. סעיף פיצוי בגין ניתוח חירום בבית חולים ציבורי הינו סעיף אשר נוגע להליכים רפואיים שונים, ולאו דווקא לניתוחים קיסריים.

ייחודו של הניתוח הקיסרי

חשוב להדגיש כי הזכות לתגמולי ביטוח בגין ניתוח קיסרי איננה זכות אשר קיימת בכל פוליסות הביטוח. חברות הביטוח מציגות הגדרות שונות בנוגע לניתוחים קיסריים ולזכותן של יולדות להחזרים בגינם. כמו כן, קיימים תנאים ספציפיים באשר לניתוחים כגון דא. לדוגמא - תקופת אכשרה ארוכה אשר יכולה להגיע עד כדי שנה. תקופת אכשרה הינה התקופה החלה מעת רכישת פוליסת הביטוח ועד להתגבשות הזכאות להגשת תביעה בגין קרות מקרה ביטוח (בתקופה זו משולמת הפרמיה החודשית אך לא קיימת זכאות להגשת תביעת ביטוח).

במקרה של לידה קיסרית, על מנת למנוע מצב שבו נשים בהריון רוכשות ביטוח בריאות פרטי בכדי לקבל החזר להוצאות ניתוח קיסרי, מרבית חברות הביטוח קובעות תקופת אכשרה ארוכה באופן ספציפי לניתוחים מסוג זה (וזאת על בסיס אורך הריון ממוצע אשר נמשך 280 ימים).

      קראו עוד בתחום זה:

• האם יש לדחות תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה בשל "הצהרת בריאות כוזבת"?
• דחיית טענת התיישנות בתביעת ביטוח המבוססת על פוליסת תאונות אישיות
• תשלום דמי ביטוח שלא בדרך שנקבעה בפוליסה איננו עילה לביטוח חוזה ביטוח

כמו כן, כפי שצוין לעיל, ישנם ניתוחים קיסרים אשר נעשים מבחירה ולא כתוצאה מנסיבות רפואיות שונות. במקרים אלה, ייתכן בהחלט שחברת הביטוח לא תפצה את היולדת או תערים עליה קשיים בבואה להתמודד עם תביעת הביטוח. במילים אחרות, על פי רוב, החזר ביטוח יהיה מנת חלקה של יולדת בניתוח קיסרי כאשר לידה באופן אחר הייתה עלולה לסכן את האם או את העובר.

בנוסף, רכישת פוליסת ביטוח על ידי יולדת שעברה ניתוח קיסרי בעבר עלולה לכלול החרגה מבחינת ניתוחים קיסריים עתידיים (וזאת בשל הסטטיסטיקה המעידה על כך שנשים שעברו ניתוח קיסרי אחד, סביר להניח שיעברו גם ניתוח קיסרי שני). במידה והניתוח הקיסרי אושר על ידי חברת הביטוח מבעוד מועד, היולדת תוכל לבחור היכן לבצע את הלידה, מי יהיה המנתח, האם היא מעוניינת לעבור את הלידה בבית חולים פרטי וכדומה.