אישור תביעה ייצוגית כנגד חברת ביטוח שהפרה פוליסת בריאות פרטית
| דרגו את המאמר |
|
תביעה ייצוגית כנגד חברת ביטוח בעקבות הפרת פוליסת ביטוח בריאות פרטית
ת"צ 564-04-09
בית המשפט המחוזי אישר הליך של תביעה ייצוגית כנגד חברת הביטוח "מנורה", וזאת בשל הפרה לכאורה של פוליסת ביטוח בריאות. במסגרת הבקשה לאישור התביעה הייצוגית נטען כי החברה לא שילמה את שיעור תגמולי הביטוח למבוטחים שעברו ניתוח, לפי טופס 17, וזאת חרף התחייבותה לעשות כאמור.
קראו עוד בתחום:
- בקשה לתביעה ייצוגית נגד חברת ביטוח בגין שיווק פוליסת ביטוח כפולות
- העליון ביטל תביעה ייצוגית כנגד חברות ביטוח המשווקות פוליסת ביטוח סיעודי
- טויטה - תביעות נגד ענקית הרכב בגין התקלה בבלמים
האישה אשר הגישה את הבקשה לאישור התביעה הייצוגית טענה כי היא רכשה פוליסת ביטוח בריאות פרטית מ"מנורה" בשם "בריאות מושלמת TOP". לטענתה, היא עברה ניתוח בבית החולים "אסותא" וקופת חולים מכבי מימנה עבורה את מלוא עלות הטיפול. האישה טענה כי בעקבות תביעת ביטוח שהוגשה על ידה, חברת הביטוח הייתה צריכה לשלם לה תגמולים בשיעור מחצית הערך של טופס 17 שניתן לה מבית החולים (טופס המעיד על הוצאות רפואיות במקרים בהם מבוטח קופת חולים מקבל טיפול במוסד חיצוני אשר לא שייך לקופה). המבוטחת טענה כי חברת הביטוח לא עמדה בהתחייבותה לפי הפוליסה ולמרות שהניתוח עלה (כולל ההוצאות הנלוות) כ-8,000 שקלים, היא קיבלה 882 שקלים בלבד.
האישה טענה כי כאשר היא פנתה בנוגע לאופן החישוב לחברת הביטוח נאמר לה כי התגמול לפי ערכו של טופס 17 הנקוב לא נעשה לפי השווי האובייקטיבי של הניתוח אלא בהתאם למחירון של החברה או של משרד הבריאות. יודגש כי חברת הביטוח הסכימה להתפשר ולשלם למבוטחת סך של כ-2,000 שקלים (מחצית משכרו של המנתח).
המבוטחת דחתה מכל וכל את פרשנותה של חברת הביטוח וטענה כי מדובר בהפרת חוזה ופרשנות "שאינה מתקבלת על הדעת". אי לכך, היא פנתה בהליך ייצוגי כנגד החברה. במסגרת הבקשה לאישור התביעה הייצוגית נטען כי הפרשנות ההגיונית של התגמול לפי הפוליסה הייתה צריכה להוביל לתשלום בשיעור מחצית מעלותו של הניתוח. המבוטחת העריכה את התגמול הראוי בכ-2,400 שקלים.
חברת הביטוח: "בקשה לא הגיונית"
חברת הביטוח טענה כי לא היה הגיון בכך שהיא תשלם למבוטחיה את מחצית מעלותו האובייקטיבית של הניתוח. לטענת הנתבעת, שווי התגמול לפי הפוליסה מצוי במדריך המוצרים והיה פתוח לעיני המבוטחת. "מנורה" טענה למעשה כי הערך של טופס 17 היה צריך להיות ניתן להערכה ואחיד וזאת משום ש"רק כך יהיה ניתן לתמחר כראוי את פוליסת הביטוח ולהימנע מהעלאת הפרמיה החודשית". הודגש כי החלטה אחרת הייתה עלולה לגרום לה להפסדים ולא הגיוני כי היא, בתור גוף פרטי, תיתן הטבה ללא רווח.
כפי שצוין לעיל, בית המשפט אישר את ההליך הייצוגי. בפסק הדין נקבע כי נראה שדווקא הצדק נמצא בצידה של המבוטחת ולא בפרשנות חברת הביטוח. השופטת, מיכל נד"ב, הדגישה כי קריאה סבירה של הפוליסה הייתה בהחלט יכולה להוביל למסקנה כי התגמול צריך להיות על בסיס מחצית מערכו של טופס 17 (דהיינו, מחצית מהעלות של הניתוח כולל ההוצאות הרפואיות, במקרה הספציפי). השופטת ציינה כי חברת הביטוח ביקשה להעניק לסעיף "פרשנות מורכבת ומסובכת" אשר סטתה מהניסוח הפשוט של הפוליסה. בית המשפט קבע כי חברי הקבוצה יהיו כל המבוטחים של "מנורה" בפוליסת הבריאות המדוברת, וכן תת קבוצה של מבוטחים אשר עברו ניתוח, בשבע או בשלוש השנים האחרונות, ולא זכו לתגמולים לפי הפוליסה.
