תביעת ביטוח בריאות בעקבות התחמקות מבטחת מכיסוי בגין טיפול שיניים

דרגו את המאמר

חיוב חברת ביטוח בכיסוי טיפולי שיניים

תק (כ"ס) 39355-01-12

פעמים רבות, מבוטחים אשר רוכשים פוליסות ביטוח בריאות נאלצים להתמודד עם סירוב מצד חברת הביטוח אשר אינה מוכנה לשלם להם את הכיסוי הנתבע. במקרים כגון דא, ייתכן ולא יהיה מנוס מפנייה לערכאות המשפטיות. בית המשפט יידרש אפוא להעניק פרשנות לפוליסת הביטוח ולבחון האם הצדק עם המבוטח או שמא יש לקבל את טענות חברת הביטוח.

חשוב להדגיש כי במקרים בהם קיימות מספר פרשנויות לפוליסת הביטוח, בית המשפט ייטה ללכת לקראתו של המבוטח. הן בשל פערי הכוחות בין הצדדים, והן מכוח הכלל שחוזה יש לפרש נגד מנסחו. להלן דוגמא למקרה כאמור.

      קראו עוד בתחום:

• אישור תביעה ייצוגית כנגד חברת ביטוח שהפרה פוליסת בריאות פרטית
• אובדן כושר עבודה זמני ותגמולי ביטוח בגין ביטוח מחלות
• ריבית מיוחדת הוטלה על חברת ביטוח בגין אי תשלום תגמולים בחוסר תום לב
• על פי נתונים של משרד הבריאות - ישראל מובילה ברכישת ביטוחי בריאות פרטיים

מדובר באדם אשר היה זקוק לניתוח השתלת שורשי שיניים בחניכיו שיבוצע על ידי מומחה פה ולסת. אי לכך, הוא פנה לחברת הביטוח ביטחה אותו בפוליסת ביטוח בריאות פרטית. חברת הביטוח דחתה את הפנייה בשתי טענות - הניתוח המדובר הוחרג מהפוליסה, וניתוחים המבוצעים על ידי רופאי שיניים לא היו כלולים בפוליסה. התובע הגיש בעקבות כך תביעת ביטוח לבית המשפט.

כיצד תפורש פוליסת הביטוח?

בית המשפט בחן במסגרת פסק הדין את פוליסת הביטוח באופן מעמיק. מדובר בפוליסה אשר כללה חוברת תנאים ובה מספר טבלאות המפרטות את הטיפולים המכוסים לצד הטיפולים המוחרגים. בטבלה מסכמת תחת הכותרת "מה כוללת תוכנית הביטוח?", אשר חולקה לשתי עמודות, נקבעו הכיסויים ותמציתם. בטבלה זו נקבע כי בכל הנוגע לניתוחים פרטיים, חברת הביטוח תכסה הוצאות באופן מלא בבית חולים פרטי כולל שכר מנתח, אשפוז, רופא מרדים וכדומה. כמו כן, צוין במפורש כי החברה תכסה עקירות כירורגיות וניתוחי חניכיים המבוצעים על ידי רופאי שיניים.

בהמשך, הופיעו שתי טבלאות גילוי נאות. הטבלה הראשונה חולקה לשלוש עמודות - נושא, סעיף ותנאים. נקבע בה כי הכיסוים בפוליסה יחולו על ניתוחים פרטיים, השתלות בישראל ובחו"ל, טיפולים מיוחדים בחו"ל, כיסויים נוספים, רפואה משלימה, ביטוח סיעודי, ביטוח מורחב לתרופות מיוחדות ועוד.

בטבלת הגילוי הנאות השנייה בחוברת הפוליסה, אשר הופיעה תחת הכותרת "פרטים אודות הכיסוי הביטוחי על פי תקנות גילוי נאות למבוטח" נקבע בשורה הרלבנטית "כל הניתוחים מכוסים". הודגש כי בשתי טבלאות הגילוי הנאות לא הייתה התייחסות לניתוחי שיניים באופן ספציפי. למעשה, ההחרגה היחידה לטיפולי שיניים בפוליסה הופיעה בנספח ונגעה לטיפולי שיניים למטרות אסטטיקה, אורתודנטיקה או צרכים פרוטטיים.

בית המשפט: "לא הייתה החרגה של טיפול השיניים בפוליסה"

בית המשפט קבע כי טבלאות הגילוי הנאות בפוליסה לא כללו החרגה בנוגע לטיפולי שיניים בשום דרך שהיא מהכיסוי הכללי. דהיינו, חברת הביטוח יצרה בפני המבוטח מצג לפיו לבד מהחריגים אשר היו מנויים בטבלאות, כל הניתוחים כוסו בפוליסה. יתרה מכך, בטבלה הראשונה צויינו באופן מפורש טיפולי שיניים ללא כל החרגה רלבנטית. למעשה, הופעתם של ניתוחי השיניים בשורה נפרדת בטבלה הראשונה הייתה יכולה להוביל לשתי פרשנויות:

1. הופעתם הנפרדת הבציעה על כך שניתוחים אלה, במוחרג מניתוחי שיניים אחרים, מכוסים על ידי הפוליסה.
2. כל הניתוחים המבוצעים על ידי רופאי שיניים מכוסים על ידי הפוליסה למעט חריגים שצוינו במפורש, והופעת הניתוחים הנ"ל בטבלה הראשונה הייתה לשם הסר ספק.

בית המשפט הדגיש כי עיקר המחלוקת בין הצדדים נגעה לפרשנויות הנ"ל, וזאת למרות ששתיהן הובילו למסקנה כי הביטוח כיסה את טיפול השיניים. בפסק הדין נקבע כי כאשר קיימת פוליסה שניתן לפרשה במספר דרכים, בית המשפט יעדיף את הפרשנות המטיבה עם המבוטח.

עם זאת, כפי שצוין לעיל, הדברים עלו גם מאינדיקציות נוספות. לדוגמא, בנספח הפוליסה נמנו שורה של חריגים לטיפולי שיניים אשר לא נהנו מכיסוי, וניתוח השתלת שיניים לא היה כלול בהם. דהיינו, נקבע כי אם הניתוח הנ"ל לא היה כלול בפוליסה, חזקה על חברת הביטוח שהיא הייתה מדגישה זאת באופן מפורש. "לסיכום, אין מנוס מלהכיר בכך שהפוליסה הבטיחות העניקה כיסוי גם לניתוח נשוא התובענה ודחיית פנייתו של המבוטח נעשתה שלא כדין תוך סטייה מהוראות הפוליסה".