דחיית תביעת ביטוח שהוגשה לאחר גילוי סרטן בלוטת התריס

דרגו את המאמר

חברת ביטוח לא תפצה מבוטחת בגין סרטן בלוטת התריס בעקבות הסתרת מידע רפואי

ת"א 72872-11-90

בעת קרות מקרה ביטוח, המבוטח צריך לפנות לחברת הביטוח ולהגיש תביעה לתשלום תגמולים. במידה וחברת הביטוח סבורה כי המבוטח איננו זכאי לקבל את הנטען על ידו, היא שולחת אליו מכתב דחייה. מכתב דחייה זה אמור לכלול את הסיבות והעילות אשר עמדו בבסיס הסירוב. לא אחת, ניטשת מחלוקת בין המבוטח לחברת הביטוח באשר לנפקותו של מכתב הדחייה. להלן דוגמא למקרה כאמור.
 

      קראו עוד בתחום:

• מחלה קשה אשר גרמה לאובדן כושר עבודה - תביעת ביטוח
• אישור תביעה ייצוגית כנגד חברת ביטוח שהפרה פוליסת בריאות פרטית
• תביעת ביטוח בריאות בעקבות התחמקות מבטחת מכיסוי בגין טיפול שיניים
• אובדן כושר עבודה זמני ותגמולי ביטוח בגין ביטוח מחלות
• ריבית מיוחדת הוטלה על חברת ביטוח בגין אי תשלום תגמולים בחוסר תום לב

המבוטחת במקרה דנן רכשה פוליסת ביטוח בריאות בשנת 1995. בחלוף כשלוש וחצי שנים, וימים ספורים לאחר שהתברר לה כי היא תאלץ לעבור כריתה של בלוטת התריס, המבוטחת הרחיבה את הפוליסה ורכשה גם ביטוח חיים וביטוח מחלות קשות. ואכן, הניתוח הביא לגילוי כי המבוטחת סובלת מסרטן בלוטת התריס. יודגש כי לא היה מדובר בהפתעה אשר הכתה את המבוטחת כ"רעם ביום בהיר". למעשה, אמה סבלה בעבר מסרטן בבלוטת התריס, והיא עצמה הייתה נתונה תחת מעקב רפואי בעניין זה.

המבוטחת הגישה תביעת ביטוח בעקבות גילוי הסרטן. חברת הביטוח טענה כי היא לא הייתה חייבת בתשלום התגמולים, וזאת משום שהתובעת הסתירה ממנה מידע רלבנטי. דהיינו, נטען כי היות והמבוטחת לא גילתה שהיא עומדת לעבור ניתוח כריתה של בלוטת התריס, הרי שהיא מנעה מחברת הביטוח את שיקול הדעת בעת ההתקשרות עמה בפוליסה. בעקבות דחיית תביעת הביטוח, המבוטחת פנתה לערכאות המשפטיות. בין השאר, המבוטחת טענה כי חברת הביטוח הפרה כלפיה את הנחיות המפקח על הביטוח באשר לנימוקי מכתבי דחייה.

מהן הנחיות המפקח והאם הן הופרו?

המפקח על הביטוח במשרד האוצר הוציא, החל מדצמבר 1998, שורה של הנחיות הנוגעות לחובה המוטלת על חברות הביטוח מבחינת ההודעה למבוטחים על עמדתן במכתב הדחייה. למעשה, המפקח הנחה את חברות הביטוח לפרט במכתב הדחייה את מלוא העילות העומדות בבסיסו. הטעם לכך נבע בעיקר מחוסר השוויון הידוע והמוכר בין מבוטחים וחברות ביטוח. מטרתו של המפקח הייתה להגן על המבוטחים ולדאוג לכך שהם ידעו באופן ברור ומנומק מדוע חברת הביטוח בחרה שלא להכיר בזכאותם. הלכה פסוקה היא כי מדובר בהנחיות בעלות תוקף מחייב וחברת ביטוח לא תוכל להעלות בכתב הגנה נימוק אשר לא ניתן לו ביטוי במכתב הדחייה.

במקרה דנן, המבוטחת טענה כי חברת הביטוח לא הייתה יכולה לטעון לאי גילוי מצידה לגבי הניתוח המיועד, וזאת משום שטענות אלה לא נכתבו במכתב הדחייה. בית המשפט דחה טענה זו. בפסק הדין נקבע כי חברת הביטוח מילאה את חובותיה כלפי המבוטחת ופירטה את הטענות הרלבנטיות במכתב הדחייה. כמו כן, השופט קבע כי לא היה ספק שהמבוטחת ידעה היטב מהי חזית המחלוקת ומהן טענות הדחייה של חברת הביטוח.

במכתב הדחייה נכתב באופן מפורש כי המבוטחת הסתירה בעת רכישת הביטוח מכתב הפניה שניתן לה לגבי ניתוח כריתת בלוטת התריס. כמו כן, במכתב זה, חברת הביטוח הדגישה כי הסתרת דבר הניתוח עלתה כדי ניסיון להסתיר חשש לגילוי מחלות קשות בהמשך, דוגמת סרטן. זאת ועוד, במכתב הדחייה הודגש באופן ברור כי פוליסת הביטוח לא חלה לגבי מקרה ביטוח אשר החל בירור רפואי לגביו (או החל מתן טיפול רפואי בנוגע אליו) בששת החודשים שלפני ההתקשרות בין הצדדים. דהיינו, מהדברים הללו היה ברור כי חברת הביטוח כיוונה את דחייתה להליך הקשור בבלוטת התריס (אשר כלל, בין השאר, את אבחון מחלת הסרטן לאחר מכן). אי לכך, טענותיה של המבוטחת באשר להפרת הנחיות המפקח - נדחו.