גמלת סיעוד: איך להגיש תביעה לגמלת סיעוד מביטוח לאומי?

דרגו את המאמר

התקבלו 1 דירוגים בציון ממוצע: 5.0 מתוך 5

תביעה לגמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי מיועדת לאנשים שהגיעו לגיל פרישה, וזקוקים לעזרה בפעולות יומיומיות או להשגחה בבית.

כדי לקבל גמלת סיעוד יש לעמוד בתנאים הבאים: המבוטח הוא תושב ישראל שהגיע לגיל פרישה. הוא מתגורר בקהילה, כלומר בבית או בדיור מוגן, ולא במוסד סיעודי. הוא אינו מקבל מביטוח לאומי קצבת שירותים מיוחדים או קצבה מיוחדת לנפגעי עבודה בעלי דרגת נכות גבוהה, או גמלה לטיפול אישי או להשגחה ממשרד האוצר.

המבוטח נדרש לעבור בדיקת תפקוד לצורך קביעת זכאות לגמלת סיעוד, כדי לברר אם הוא זקוק לסיוע בפעולות יומיומיות, כמו: הלבשה, רחצה, אכילה, ועוד. ובנוסף עליו לעמוד במבחן הכנסות.

את התביעה יש להגיש לסניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב למקום המגורים, באמצעות טופס תביעה לגמלת סיעוד, ולצרף תדפיס מידע רפואי מקופת החולים וממומחים רפואיים, ואישורים לגבי כל ההכנסות. בתוך שבועיים מיום הגשת התביעה יגיע מעריך לביתו של המבוטח כדי לערוך לו בדיקת תלות.

מבחן תלות ADL

מבחן תלות ADL מבוצע על ידי איש מקצוע, אחות או פיזיותרפיסט. ברוב המקרים הביקור מתואם מראש עם המבוטח. לקשיש עם ירידה קוגניטיבית תבוצע הערכה תפקודית בנוכחותו בן משפחה, או אדם קרוב אחר.

בעת הבדיקה, הנבדק נדרש להציג בפני המעריך תעודה מזהה, את התרופות שבהן הוא משתמש, ומסמכים רפואיים שמצויים בידיו. הנבדק מתבקש לפרט את סדר יומו ומהן בעיותיו התפקודיות, ולדווח אם הוא מקבל עזרה קבועה, מי מסייע לו וכיצד הוא מתפקד כאשר אין לו עזרה.

במקרה הצורך הנבדק מתבקש לבצע פעולות שישקפו את תפקודו, כמו לבישת בגדים עליונים וגרביים, שטיפת פנים וידיים, ישיבה על האסלה, חימום והגשת מזון וכדומה.

לאחר מבחן התלות, פקיד התביעות מחשב את סך הנקודות שצבר הנבדק וקובע אם הוא זכאי לגמלת סיעוד, בהתאם לתוצאות המבחן ולמצבו האישי. במקרים שבהם צפוי שיפור במצבו התפקודי של המבוטח, ניתנת גמלת סיעוד זמנית.

קביעת רמה לגמלת סיעוד

גמלה קבועה ניתנת בהתאם למידת תלותו של המבוטח בזולת או דרגת ההשגחה שהוא זקוק לה, כאשר גמלת סיעוד ברמה א' היא גמלה הנמוכה ביותר בשיעור של 91%, אשר מקנה 9.75 שעות שבועיות של מטפל אישי בבית. גמלת סיעוד רמה ב' מקנה 16 שעות טיפול שבועיות, וגמלת סיעוד רמה ג' היא הגמלה הגבוה ביותר, ששוויה 18 שעות טיפול שבועיות.

ההחלטה תישלח בדואר בתוך כשבועיים ממועד ביקורו של המעריך בביתו של התובע. אם התביעה אושרה יבקרו בבית המבוטח עובד סוציאלי או אחות קופת חולים, כדי לבדוק מהם שירותי הסיעוד הנחוצים לו, וועדה מקומית תקבע בהתאם להמלצותיהם אילו שירותים יינתנו.

ערעור על החלטת הוועדה מקומית

קיימת אפשרות להגיש ערעור על החלטת הוועדה המקומית בפני ועדה לעררים. משך הזמן המרבי לסיום הטיפול בתביעה הוא עד 60 יום מהאחד בחודש שלאחר הגשת התביעה, כאשר ברוב המקרים שירותי הגמלה ניתנים כחודש לאחר הגשת התביעה. על החלטת הוועדה לעררים ניתן לערער בפני בית הדין לעבודה, בתוך 12 חודשים מיום קבלת ההודעה על ההחלטה.

במקרה של החמרה במצב התפקודי, ירידה קבועה בתפקוד היומיומי או ירידה קוגניטיבית, ניתן לבקש בדיקה מחדש לצורך הגדלת שיעור זכאות, באמצעות טופס תביעה לבדיקה מחדש של זכאי עקב טענת החמרה.