חישוב נכויות בתביעת שיפוי של הביטוח הלאומי נגד חברות ביטוח

דרגו את המאמר

חישוב נכויות לפני ואחרי תאונה בתביעת שיפוי של המל"ל נגד חברות הביטוח

המוסד לביטוח לאומי הגיש במרץ האחרון ערעור על החלטתו של בית המשפט המחוזי בנוגע לתביעת שיפוי אשר הוגשה על ידו כנגד חברות ביטוח לאחר תאונת דרכים. מדובר בערעור על החלטתו של בית משפט השלום אשר קבע כי חישוב היחס אשר נגרם בין הנכויות שנגרמו כתוצאה מתאונת הדרכים, לבין נכויות אחרות, צריך להיעשות על ידי נוסחת השקלול המתמטית.

בית המשפט העליון דחה אף הוא את הערעור וקבע כי הפער בין מצבו הנוכחי של התובע לבין המצב בו הוא היה עובר אלמלא התאונה משקף אפוא את הנכות היחסית שנגרמה כתוצאה מהתאונה. מדובר בנפגעת תאונת דרכים אשר הגישה בעקבות התאונה בקשה לקבלת נכות כללית מהמוסד לביטוח לאומי.

הוועדה הרפואית של המל"ל אישרה את תשלום הקצבה ונקבעו לנפגעת אחוזי הנכות. לאחר מכן, הגיש המוסד לביטוח לאומי, לבית משפט השלום, תביעה כנגד חברות הביטוח אשר ביטחו את הרכב בעת התאונה. הלכה פסוקה היא כי המוסד לביטוח לאומי זכאי לשיפוי מחברות הביטוח במקרים אלו, מכוח ההסכם רב השנים בין חברות הביטוח לבינו. עם זאת, שיפוי זה מורכב רק מחבות בגין נכויות שנגרמו בתאונה.

במקרה דנן, בית המשפט השלום קבע כי נכויותיה הפסיכיאטריות והנוירולוגיות של הנפגעת מקורן בתאונה. נקבע כי יש לעמוד על היחס שבין כלל הנכויות מהם סובלת הנפגעת, לבין הנכויות אשר הינן בעלות קשר סיבתי לתאונה, וזאת על מנת לחשב את סכום השיפוי.

בכדי לחשב את החלק היחסי לו היה הביטוח הלאומי זכאי, בית המשפט סיכם אריתמטית בחישוב מצטבר את הנכויות בעלות הקשר הסיבתי לתאונה. מנגד, בית המשפט צירף את שיעור כלל הנכויות מהם סובלת הנפגעת כיום, וזאת על ידי חישוב חלקו היחסי של שיעור הנכות המצטברת (ללא שקלול) בעקבות התאונה מתוך שיעור הנכות המצטברת הכוללת (ללא שקלול).

      קראו עוד בתחום:

• זכות המוסד לביטוח לאומי לשיפוי מחברות הביטוח לאחר תאונת דרכים
• שיפוי ביטוח לאומי לאחר תאונה ברכב המעביד

על פסק דין זה ערער המוסד לביטוח לאומי אך בית המשפט המחוזי דחה את הערעור. בית המשפט המחוזי הותיר למעשה על כנו את החישוב המצטבר אשר ביצע בית המשפט השלום. בעקבות דחיית הערעור, הוגשה בקשת רשות ערעור לבית המשפט העליון.

המוסד לביטוח לאומי טען כי קיימות בעניין זה פסיקות סותרות והגיע הזמן כי בית המשפט העליון ייתן דעתו בעניין זה. לטענתו, יש לחשב את חלקו היחסי לפי חישוב נכויות משוקללות, בדרך אשר הוצעה על ידו, ולא בדרך של חישוב אריתמטי מצטבר של הנכויות.

כיצד תחושב הנכות?

בית המשפט העליון קבע כי ישנם שלושה שלבים לשם חישוב ניכוי תגמולי המל"ל לאחר תאונה – מינוי מומחים מטעם בית המשפט הקובעים את שיעורי הנכות בעקבות מעשה העוולה ואת שיעור נכותו הכוללת של הניזוק, עמידה על היחס בין הנכויות, והכפלת היחס בין הנכויות בסכום התגמולים אשר משלם המוסד לביטוח לאומי.

על מנת להגיע לתוצאה הנכונה, נקבע כי יש לבחון את הפער בין המצב הנוכחי של התובע לאחר התאונה, לבין המצב בו היה התובע מוצא עצמו אלמלא התרחשה התאונה. מדובר בפער היחסי אשר נגרם לתובע כתוצאה מהתאונה. לגבי החישוב אשר הציע המוסד לביטוח לאומי, בית המשפט קבע כי הוא אינו יכול לעמוד. מדובר בחישוב אשר לא משקף את הפער האמיתי בין הנכויות לפני ואחרי.

בית המשפט קבע כי השיטה הראויה לכך היא שיטת השקלול המתמטית

כיצד עובדת שיטה זו? ובכן, יש לבחון ראשית מה היה מצבו הבריאותי של הנפגע לולא התרחשה התאונה. דהיינו, מאיזו נכויות היה האחרון סובל ללא קשר לאירוע נשוא התובענה. לאחר מכן, יש לבחון מהו מצבו הנתון של התובע כיום. הפער היחסי בין מצבים אלו, דהיינו מצבו היום ומצבו לולא התאונה, הוא הנתון אותו יש לחלץ מסך הנתונים המוכחים בפני בית המשפט.

השופטים ציינו בפסק הדין כי בעולם האמיתי אין קומולציה של פרטי נכות והנכות אינה יכולה לעלות על מאה אחוזים. דהיינו, כאשר מדובר בנפגע הסובל מכמה נכויות, לא ניתן לערוך חיבור אריתמטי של הנכויות עד למעלה מ-100%. ואכן, האופן בו נכויות משוקללות הינו זהה בהסדרים החוקיים השונים העוסקים בקביעת אחוזי נכות.

תקנות המוסד לביטוח לאומי קובע ומפרטות את דרך השקלול. מדובר אפוא בחישוב פשוט למדי. נוח להתחיל במקרים אלו עם הנכות הגבוהה ביותר (אך אין זו חובה). בשלב הבא עוברים לפריט הנכות השני בגובהו. האחוזים אשר מחושבים ביחס לפריט זה מחושבים מתוך יתרת השלם לאחר שעבר הופחתו האחוזים ממרכיב הנכות הראשון. וכך הלאה.