מימון שתל קוכליארי לילד שנולד עם חירשות דו צדדית

דרגו את המאמר

האם סל הבריאות מעניק מימון מלא להשתלת שתל קוכליארי שני?

על פי נהליה של קופת החולים, ילד שנולד עם חירשות דו צדדית זכאי להשתלת שתל קוכליארי באחת באוזניו, בהשתתפות מלאה של הקופה. הוריו של ילד בן עשר, אשר עבר ניתוח מוצלח להשתלת שתל קוכליארי אחד בגיל שנה וחצי, הגישו בקשה לוועדת החריגים של הקופה לצורך השתתפות בהשתלת שתל נוסף, באוזנו השנייה של בנם.

הוועדה קבעה כי לתובע ישנן בעיות התנהגות, אשר מוחרפת בשל בעיות השמיעה שלו. לאור קביעה זו, ולאור יכולת ההשתכרות הגבוהה של הורי הילד, החליטה הוועדה כי הקופה תשתתף ב-50% מעלות השתל והניתוח. ההורים מערערים על החלטת הוועדה שלא להטיל את מלוא העלות על קופת החולים.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי

חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות, המצויים במסגרת סל שירותי הבריאות. החוק קובע כי קופות החולים הן הגופים שעליהם לספק את השירותים לכלל תושבי המדינה, וכן קובע החוק מהם השירותים להם יהיו רשאים מבוטחים קופות החולים.

בסעיף 18(ג)(5) לתוספת השנייה לחוק נקבע כי בסל נכללים "שתלים לאוזן הפנימית". בסעיף 14 לחלק השני של החוק נקבע כי מבוטחים שגילם למטה מגיל 18, הלוקים בחירשות דו צדדית אשר אינה ניתנת לשיקום באמצעות מכשירי שמיעה, לא יידרשו להשתתף בעלות השתל. מבחינה לשונית פורמאלית עולה מהוראות החוק כי אין הגבלה על כמות השתלים, שכן ההוראה קובעת מפורשות "שתלים" ולא שתל. מבחינה תכליתית, אין ספק כי תכלית החוק היא לספק את שירותי הבריאות הטובים ביותר שניתן לספק למבוטחים, במסגרת המשאבים המוקצים לסל הבריאות.

בית המשפט בוחן את תכלית החוק על מנת לפרשו

קופת החולים מסתמכת על מסמכי משרד הבריאות משנת 99', שם קיימת הערה על שתל אחד בלבד. על בסיס הערה זו טוענת הקופה כי הסטנדרט הרפואי בילדים הוא שתל אחד, שכן בעוד שההשתלה הראשונה מחוללת שינוי דרמטי והופכת את המבוטח מחירש לשומע, ומאפשרת לו לנהל אורח חיים סביר, הרי השתל השני נועד לשיפור איכות החיים של המבוטח.

אולם, מבחינת החוק עולה כי המחוקק בחר לנקוט בלשון רבים, "שתלים", אשר בה לא היה נוקט המחוקק אילו סבר כי יש להעניק למבוטחים רק שתל אחד. על כן, לא ברורה פרשנות הקופה כי מדובר בשתל אחד בלבד.

בית המשפט קבע כי במסמכים מלפני עשור, עליהם מסתמכת הקופה, אין די כדי לסתור או לפרש את הוראות החוק כיום. בנוסף על כל אלו עומד בפני בית המשפט הכלל הידוע כי בכל המדובר בחוק מתחום הביטחון הסוציאלי, במקרה של ספק בפרשנות החוק, יש לפרש אותו לטובת המבוטח.

לדעת בית המשפט, על פי הפרשנות הראויה שיש לתת להוראות החוק והתוספת, התובע היה זכאי מלכתחילה למימון השתל השני על ידי הנתבעת, אף ללא הכרעתה המפורשת של וועדת החריגים בעניינו. אולם, משקבעה הוועדה כי ישנה הצדקה לביצועו של ניתוח נוסף, קל וחומר שחובה היה עליה לממן את השתל השני במימון מלא, ולא במחצית כפי שאישרה להורי התובע.

בהחלטה על מימון חלקי יש משום אפליה אסורה, שכן על הועדה היה לבחון את חריגותו של המקרה לאור חוות הדעת שהיו בפניה, ומשקבעה כי המקרה חריג ומצדיק את אישורו של שתל שני, היה עליה לאשר את מימונו באופן מלא, מבלי לבחון את מצבם הכלכלי של הוריו.

החוק קבע בצורה מפורשת את המונח שתלים, ובכך הוא הותיר לרופאים שיקול דעת להחליט אם יושתל אצל אדם שתל אחד או שניים. אולם, ברגע שהחליט הרופא המטפל של התובע כי במצבו יש לבצע ניתוח שתל שני, ובפרט לאחר שוועדת החריגים קבעה כי מקרהו של התובע הינו מקרה חריג המצדיק ביצוע שתל שני, הרי שדי בכך כדי לחייב את הנתבעת הן בביצוע ההשתלה והן במימונה. בית המשפט קיבל את תביעת התובעים להשתתפות מלאה של הקופה בניתוח להשתלת שתל שני.