אי תשלום דמי ביטוח לאומי ובקשה להענקת גמלה מטעמי צדק

דרגו את המאמר

התקבלו 1 דירוגים בציון ממוצע: 4.0 מתוך 5

סעיף 366 לחוק הביטוח הלאומי קובע כי במידה וקרה מקרה אשר מזכה מבוטח בגמלה, ובאותה שעה המבוטח חייב חוב בגין אי תשלום דמי ביטוח כחוק, ייתכן ויהיה ניתן להתגבר על המחדל על ידי תשלום גמלה חלקית. לדוגמא, אם הפיגור לא עלה על 18 חודשים טרם המקרה, הגמלה משולמת בשיעור של 75%. פיגור של בין שנה וחצי לשלוש שנים יזכה ב-50% גמלה ופיגור של מעל שלוש שנים מאיין את זכותו של המבוטח לגמלה.

אין ספק כי הביטוח הלאומי, כמעט בדומה לכל "פוליסה ביטוחית", מקיים קשר הדוק בין תשלום דמי הביטוח מכאן, וזכויות לפי החוק מכאן. אי לכך, וכתנאי מבחינתו של המבוטח לקבלת זכויות, הביטוח הלאומי דורש את מילוי חובותיו של המבוטח בהתאם להוראות החוק. בכלל זה, תשלום דמי הביטוח הלאומי כנדרש.

      קראו עוד בתחום:

• תביעה לתשלום דמי אבטלה במהלך חופשת לידה ללא תשלום
• העדר רישום פורמאלי בביטוח לאומי ודחיית תביעה של עצמאי לדמי פגיעה
• עקר בית ישלם ביטוח לאומי וביטוח בריאות, בניגוד לעקרת בית
• דמי פגיעה לשוהה בלתי חוקי, האמנם?

ישנו חריג לעיקרון בסיסי זה. על פי סעיף 366, גמלאות יכולות להיות משולמות למבוטח חרף מחדל במילוי חובות. סעיף 387 לחוק מוסיף וקובע כי במקרים בהם ישנם "טעמי צדק", הביטוח הלאומי רשאי לתת הענקות לאדם (בכסף או בשווה כסף), וזאת בהתאם לכללים ומבחנים שנקבעו מראש. הענקה מן הצדק אפשרית כאשר מבוטח איננו זכאי לגמלה, בין השאר, מחמת פיגור בתשלום דמי ביטוח לאומי.

חוסר יכולת לשלם את דמי הביטוח

הכללים והמבחנים המדוברים נקבעו ועוגנו בתקנות הביטוח הלאומי (הענקה מטעמי צדק), התשל"ה-1975. בין השאר, תקנה 3 לתקנות אלה קובעת כי מדובר במקרים בהם נבצר מהמבוטח לשלם את דמי הביטוח, כולם או חלקם, ונוצר פיגור בתשלום מחמת מחלה, תאונה, מאסר, מעצר, פשיטת רגל, פסלות לדין, שירות בצה"ל, הימצאות בארץ אויב (או במקום שאיננו מאפשר מגע חופשי עם מדינת ישראל), אסונות טבע, תנאי מלחמה, פעולות אויב, תנאי אקלים בלתי רגילים, רישום גיל לא נכון וכדומה.

במילים פשוטות, תקנות הביטוח הלאומי (הענקה מטעמי צדק) קובעות כי התנאי ההכרחי לתשלום גמלה מטעמים אלה הוא שהמבוטח לא שילם את דמי הביטוח בשל "מצב שלא היה תלוי בו". דהיינו, נבצר ממנו לשלם את התשלום המדובר. המונח "נבצר מהמבוטח" בתקנות זכה לפרשנות בבית הדין לעבודה כ"נמנע". דהיינו, נמנע מהמבוטח לשאת בתשלום דמי הביטוח. ההימנעות מהתשלום צריכה להיות אובייקטיבית ולא בגין נסיבות כגון שכחה, מחדל, טעות, אי ידיעה וכדומה.

חשוב להדגיש כי בניגוד לערעורים רגילים על החלטות של המוסד לביטוח לאומי, במקרים בהם מדובר בערעור כנגד אי קבלת טענת הענקה מטעמי צדק, גבולותיו של בית הדין מגובלים בהחלט. בית הדין לעבודה רשאי רק לבחון את הפעלת שיקול דעתו של הביטוח הלאומי "מבחינה מנהלית". כמו כן, גם במידה ובית הדין לעבודה סבור כי נפל פגם בשיקול דעתו של המל"ל, אין הוא רשאי לפסוק לטובת המבוטח את הגמלה. כל שבאפשרותו לעשות הוא להחזיר את הסוגיה לפקיד התביעה עם "הנחיות להפעלת שיקול דעת".

נבצרות מחמת מצב נפשי?

להלן דוגמא למקרה בו אישה טענה כי היא זכאית לגמלת נכות רטרואקטיבית מביטוח לאומי, וזאת לאחר שוועדה רפואית מטעם המל"ל הכירה בכך שהיא סובל מ-50% נכות. יודגש כי כ-30% מהנכות הנ"ל הייתה תולדה של מצב נפשי. האישה טענה כי היא לא שילמה את דמי הביטוח מחמת מצבה הנפשי. כמו כן, היא אף הציגה בפני הביטוח הלאומי, ובית הדין לעבודה, מסמכים רפואיים מטעם הרופאים המטפלים.

בית הדין לעבודה דחה את טענותיה של המבוטחת. נקבע כי הגם שהתובעת לא השכילה להוכיח את מצבה הרפואי ה"קשה", לא הוכח מדוע מצב רפואי ספציפי זה מנע ממנה לשאת בתשלומי הביטוח. המבוטחת טענה כי לאחר גירושיה מבעלה, עולמה חרב עליה והיא לא הייתה מודעת כלל לחובת התשלומים.

עם זאת, הוכח כי התובעת ידעה גם ידעה להגיש תביעה לנכות כללית, התקשרה עם עורך דין, ואף ניהלה בעצמה את הליך הגירושין בבית המשפט לענייני משפחה (ללא ייצוג משפטי). כמו כן, במועד מסוים, התובעת אף ביקשה להגיע להסדר חוב מול הביטוח הלאומי. דהיינו, היא הייתה מודעת לכך שהיא אמורה לשלם את החובות למל"ל.

לסיכום, ניתן לראות כי הענקה מן הצדק מביטוח לאומי לא תינתן "כלאחר יד". במקרים כגון דא, שומה על המבוטח להוכיח שהוא לא היה יכול, מחמת נסיבות שלא היו תלויות בו, לשלם את דמי הביטוח. אחרת, המוסד לביטוח לאומי לא ישלם את הגמלה. כמו כן, בשל הוראותיו הדווקניות של החוק, ייתכן בהחלט כי גם ידו של בית הדין לעבודה תהיה קצרה מלהושיע בסיטואציות אלה.