זכות המוסד לביטוח לאומי לשיפוי מחברות הביטוח לאחר תאונת דרכים
| דרגו את המאמר |
|
זכותו של המוסד לביטוח לאומי לשיפוי מחברות הביטוח
סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 קובע כי במקרים בהם הביטוח הלאומי חייב לשלם לנפגע גמלה, ובמקביל קמה חבות של צד ג' לשלם תגמולים בגין אותה הגמלה, מכוח חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים או פקודת הנזיקין, קמה למל"ל הזכות לשיפוי מאותו צד ג' בעבור הגמלאות אשר שולמו וישולמו על ידו לנפגע.
בשנת 1979 נחתמו מספר הסכמים בין המוסד לביטוח לאומי לבין חברות הביטוח, אשר מטרתם הייתה להסדיר באופן מוסכם את קביעת החוק. במסגרת הסכמים אלו נקבע כי חברת הביטוח תשפה את המל"ל כאשר מתקיימים שני תנאים מצטברים.
ראשית, המל"ל משלם את הגמלה לפי הוראות חוק הביטוח הלאומי, לנפגע בתאונת דרכים. שנית, חברת הביטוח אחראית לשלם לנפגע, על פי הוראות הדין, וזאת מכוח היותה המבטחת של השימוש בכל הרכב שהיה מעורב בתאונת הדרכים. דרישה זו יוצרת אפוא קשר סיבתי בין קרות התאונה לבין תשלום הגמלה, אשר בהתקיימו זכאי הביטוח הלאומי לשיפוי.
כמו כן, נקבע בהסכם כי כאשר התנאים האמורים מתקיימים, חברת הביטוח תשלם פיצויים למל"ל באופן הבא – כאשר הנפגע איננו הנהג בשיעור של 80%, וכאשר הנפגע הוא הנהג בשיעור של 55% בלבד. במישור היחסים אשר בין הנפגע למזיק וחברת הביטוח הבאה בעליו, הניכוי ייעשה לפי מלוא סכום הגמלאות אשר משולמות בגין התאונה, ובהתאם לקשר הסיבתי אשר נקבע בבית המשפט הדן בתביעת הנפגע (בהסתמך על מומחים הממונים מטעמו).
תוקפן של קביעות רפואיות במל"ל
ההסכם בין הביטוח הלאומי לחברות הביטוח משקף אפוא בחירה מוסכמת של הצדדים להסדיר את חבותם בדרך של קח ותן. אכן, ההסדר החוזי הנ"ל נועד להסדיר מראש את מה שאחרת היה צורך לברר בהליך משפטי פרטני – בכל מקרה ומקרה. מדובר אפוא במכניזם אשר מביא לידי ביטוי רצון משותף של הצדדים המבקשים לוותר על בדיקות פרטניות של המקרים.
עם זאת, יש לציין כי ההסכמים בין חברות הביטוח למל"ל לא נועדו להפוך את החברות הפרטיות למוסד לביטוח לאומי. דהיינו, מטרתם איננה להביא לכך שחברות ביטוח תשלמנה גמלאות בגין רכיבי נכות אשר אינם קשורים לתאונה – דוגמת מחלת או נכות מוקדמת מלידה.
קראו עוד בתחום:
- תגמול נכה נצרך לנפגע פעולות איבה, הכיצד?
- תקנה 15 לתקנות הביטוח הלאומי – סטייה מהדרגה הקבועה במבחנים
- זכאות נפגע לרבע פיצויי לאחר תביעה נבלעת
- מעמדו של אישור רפואי בנוגע לגמלת שמירת הריון
הלכה פסוקה היא כי המל"ל רשאי להגיש תביעה כנגד חברות הביטוח לשיפוי בגין כספים המשולמים על ידו מכוח קביעת מומחים בוועדותיו. דהיינו, חברות הביטוח מנועות מלהטיל דופי בקביעות אלו והביטוח הלאומי איננו צריך להוכיח את צדקתו בפניהן.
קושי נוצר בעניין זה במקום בו משתלמת לאדם נכות כללית בגין אובדן כושר השתכרות. מדובר בגמלה אשר איננה תלויה בתאונה כלשהי ועל כן מוטל על המל"ל להוכיח קשר סיבתי בין הנכות שנגרמה בתאונה לבין תשלום הגמלה. הוכחת הקשר הסיבתי יכולה אף היא להימצא בחוות דעתם של רופאי הביטוח הלאומי ובמצב זה היא תהנה ממעמד סופי ומחייב לצורך ההסכם מול חברות הביטוח.
עם זאת, ייתכנו מקרים חריגים אשר יצדיקו סטייה מכלל זה. הלכה פסוקה היא כי מצופה מרופאי המל"ל לעמוד בתנאים מינימאליים של תאימות והגינות לנתוני המקרה. בית המשפט רשאי לבחון אפוא מקרים בהם חברות הביטוח טוענות כי נדרש מהם תשלום שאינו קשור לפגיעה.
