שיהוי ואיחור בהגשת תביעה לביטוח הלאומי לקביעת דרגת נכות
| דרגו את המאמר |
|
בית הדין הארצי לעבודה קבע, בעב"ל 1096/04 המל"ל נ' מוריס בעדאן, כי על פי סעיף 104 לחוק הביטוח הלאומי, אחד התנאים לזכאות לקצבת נכות הינו הגשת תביעה לגמלה. סעיף 296(א) לחוק קובע כי תביעה לגמלה צריכה להיות מוגשת בתוך פרק זמן קבוע מהיום בו נוצרה עילתה. כיום, פרק זמן זה עומד על 12 חודשים.
המונח "עילת התביעה" לא זכה אמנם להגדרה מפורשת בחוק, אך מושכלות ראשונים הן כי מדובר בשילוב של האירוע המזכה עם הנסיבות העובדתיות שהצמיחו את עילת התביעה. דהיינו, התאונה או אירוע הפגיעה. למעשה, סעיף 296 לחוק הביטוח הלאומי קושר בין מועד הגשת התביעה לבין מועד היווצרות העילה. עסקינן אפוא בקשר חיוני וזאת משום שהגמלה נועדה בסופו של היום לפצות מבחינה כספית את המבוטח על הנכות אשר נגרמה לו.
הלכה פסוקה היא כי יש להגיש את התביעה לגמלה בסמוך ככל הניתן למועד בו נוצרה העילה. כפועל יוצא מכך, תביעה לגמלה אשר תוגש לאחר חלוף המועד הקבוע בסעיף 296(א) תגביל את זכותו של המבוטח לתגמולים מהביטוח הלאומי למפרע. בתי הדין לעבודה מתייחסים לכך כ"מצוות המחוקק".
בבית הדין לעבודה נדונה לא אחת שאלת פרשנותו של סעיף 296(ב) לחוק הביטוח הלאומי. לדוגמא, בעב"ל 1245/02 המוסד לביטוח לאומי - מנחם אעידן נקבע כי זכאותו של מבוטח לתשלום גמלה נבחנת בהתאם לזכאות ובכפוף לתנאים נוספים לרבות תשלום דמי ביטוח (על פי סעיף 366 לחוק), זכאות לכפל קצבה (על פי סעיף 320(ג) לחוק), מועד הגשתה של התביעה וכו'.
כמו כן, בפסק דין זה, נקבע כי התניית הזכות לתשלום גמלה במועד הגשת התביעה למוסד לביטוח לאומי הינה "תנאי עתיק יומין". בית הדין לעבודה הדגיש לא אחת כי התנאי הנ"ל מוצא ביטוי כבר בסעיף 296 לחוק, וגם בהסדרים ספציפיים אחרים. דהיינו, "התניית תשלום הגמלה במועד הגשת התביעה לגמלה למוסד, עולה בקנה אחד עם תכלית תשלומה של הגמלה לשם מתן מענה לצרכי הקיום השוטפים של המבוטח".
דוגמא לפסק דין
במקרה דנן, התובע הגיש תביעה לתשלום דמי פגיעה למוסד לביטוח לאומי. התאונה אשר בגינה הוגשה התביעה ארעה בפברואר 2008 והתביעה לדמי פגיעה הוגשה בפברואר 2009. כחודשיים לאחר מכן הביטוח הלאומי הכיר באירוע כתאונת עבודה. במרץ 2010, כעבור כשנה נוספת, התובע הגיש תביעה לקביעת דרגת נכות וזומן לבדיקה בפני וועדה רפואית. ועדה רפואית לעררים קבעה לתובע נכויות באופן הבא: 20% לחודשיים שלאחר התאונה, 10% לשלושה חודשים שלאחר מכן, ו-0% נכות צמיתה מכאן והלאה.
הביטוח הלאומי לא שילם לתובע את גמלת הנכות בעבור תקופות הנכויות הזמניות. אי לכך, התובע הגיש תביעה בעניין לבית הדין לעבודה. התובע טען כי הוא הגיש את התביעה לתשלום דמי הפגיעה בתוך 12 חודשים מיום התאונה ולא נאמר לו כי הוא היה צריך גם להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות. כמו כן, התובע הדגיש כי תביעה לקביעת דרגת נכות הוגשה בתוך פחות מ-12 חודשים מיום ההכרה באירוע כתאונת עבודה.
לנוכח האמור, התובע טען כי תביעתו הוגשה במועד והיא לא נכנסה בגדרו של סעיף 296(ב) לחוק. התובע הלין גם על כך שהפקיד בביטוח הלאומי לא אמר לו שעליו להגיש גם טופס לקביעת דרגות נכות. לטענתו, הוא הוטעה על ידי נציגי המל"ל ואין זה סביר שהביטוח הלאומי יצא מכך נשכר.
בית הדין לעבודה קבע כי לא הייתה מחלוקת שהתאונה אירעה בפברואר 2008 ותביעה לקביעת דרגת נכות הוגשה רק כמעט שנתיים לאחר מכן. אי לכך, נקבע כי בנסיבות אלה, התביעה הוגשה בחלוף 12 חודשים מיום יצירת העילה ועל כן קמה תחולה להוראות סעיף 296(ב). סעיף זה לחוק קובע כי גמלה לא תשולם בעד תקופה העולה על 12 חודשים שקדמו לחודש בו הוגשה התביעה.
נקבע כי המוסד לביטוח לאומי פעל כדין בהפעילו את הוראות סעיף 296(ב) והתובע לא היה זכאי לתשלום בעבור התקופה שקדמה למרץ 2009 (שנה לפני הגשת התביעה לקביעת דרגת נכות). הודגש כי אין תלות בין התביעה הראשונה שהוגשה על ידי התובע לתשלום דמי פגיעה, והתביעה השנייה שהוגשה לאחר מכן לקבלת דרגת נכות. "התביעה לתשלום דמי פגיעה והתביעה לתשלום גמלת נכות הן שתי תביעות שונות, ואין להסיק ממועד הגשת התביעה לדמי פגיעה על מועד הגשת התביעה לקביעת דרגת הנכות", נכתב בפסק הדין.
בית הדין הארצי לעבודה קבע, בעב"ל 1096/04 המל"ל נ' מוריס בעדאן, כי על פי סעיף 104 לחוק הביטוח הלאומי, אחד התנאים לזכאות לקצבת נכות הינו הגשת תביעה לגמלה. סעיף 296(א) לחוק קובע כי תביעה לגמלה צריכה להיות מוגשת בתוך פרק זמן קבוע מהיום בו נוצרה עילתה. כיום, פרק זמן זה עומד על 12 חודשים.
המונח "עילת התביעה" לא זכה אמנם להגדרה מפורשת בחוק, אך מושכלות ראשונים הן כי מדובר בשילוב של האירוע המזכה עם הנסיבות העובדתיות שהצמיחו את עילת התביעה. דהיינו, התאונה או אירוע הפגיעה. למעשה, סעיף 296 לחוק הביטוח הלאומי קושר בין מועד הגשת התביעה לבין מועד היווצרות העילה. עסקינן אפוא בקשר חיוני וזאת משום שהגמלה נועדה בסופו של היום לפצות מבחינה כספית את המבוטח על הנכות אשר נגרמה לו.
הלכה פסוקה היא כי יש להגיש את התביעה לגמלה בסמוך ככל הניתן למועד בו נוצרה העילה. כפועל יוצא מכך, תביעה לגמלה אשר תוגש לאחר חלוף המועד הקבוע בסעיף 296(א) תגביל את זכותו של המבוטח לתגמולים מהביטוח הלאומי למפרע. בתי הדין לעבודה מתייחסים לכך כ"מצוות המחוקק".
בבית הדין לעבודה נדונה לא אחת שאלת פרשנותו של סעיף 296(ב) לחוק הביטוח הלאומי. לדוגמא, בעב"ל 1245/02 המוסד לביטוח לאומי - מנחם אעידן נקבע כי זכאותו של מבוטח לתשלום גמלה נבחנת בהתאם לזכאות ובכפוף לתנאים נוספים לרבות תשלום דמי ביטוח (על פי סעיף 366 לחוק), זכאות לכפל קצבה (על פי סעיף 320(ג) לחוק), מועד הגשתה של התביעה וכו'.
כמו כן, בפסק דין זה, נקבע כי התניית הזכות לתשלום גמלה במועד הגשת התביעה למוסד לביטוח לאומי הינה "תנאי עתיק יומין". בית הדין לעבודה הדגיש לא אחת כי התנאי הנ"ל מוצא ביטוי כבר בסעיף 296 לחוק, וגם בהסדרים ספציפיים אחרים. דהיינו, "התניית תשלום הגמלה במועד הגשת התביעה לגמלה למוסד, עולה בקנה אחד עם תכלית תשלומה של הגמלה לשם מתן מענה לצרכי הקיום השוטפים של המבוטח".
דוגמא לפסק דין
במקרה דנן, התובע הגיש תביעה לתשלום דמי פגיעה למוסד לביטוח לאומי. התאונה אשר בגינה הוגשה התביעה ארעה בפברואר 2008 והתביעה לדמי פגיעה הוגשה בפברואר 2009. כחודשיים לאחר מכן הביטוח הלאומי הכיר באירוע כתאונת עבודה. במרץ 2010, כעבור כשנה נוספת, התובע הגיש תביעה לקביעת דרגת נכות וזומן לבדיקה בפני וועדה רפואית. ועדה רפואית לעררים קבעה לתובע נכויות באופן הבא: 20% לחודשיים שלאחר התאונה, 10% לשלושה חודשים שלאחר מכן, ו-0% נכות צמיתה מכאן והלאה.
הביטוח הלאומי לא שילם לתובע את גמלת הנכות בעבור תקופות הנכויות הזמניות. אי לכך, התובע הגיש תביעה בעניין לבית הדין לעבודה. התובע טען כי הוא הגיש את התביעה לתשלום דמי הפגיעה בתוך 12 חודשים מיום התאונה ולא נאמר לו כי הוא היה צריך גם להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות. כמו כן, התובע הדגיש כי תביעה לקביעת דרגת נכות הוגשה בתוך פחות מ-12 חודשים מיום ההכרה באירוע כתאונת עבודה.
לנוכח האמור, התובע טען כי תביעתו הוגשה במועד והיא לא נכנסה בגדרו של סעיף 296(ב) לחוק. התובע הלין גם על כך שהפקיד בביטוח הלאומי לא אמר לו שעליו להגיש גם טופס לקביעת דרגות נכות. לטענתו, הוא הוטעה על ידי נציגי המל"ל ואין זה סביר שהביטוח הלאומי יצא מכך נשכר.
בית הדין לעבודה קבע כי לא הייתה מחלוקת שהתאונה אירעה בפברואר 2008 ותביעה לקביעת דרגת נכות הוגשה רק כמעט שנתיים לאחר מכן. אי לכך, נקבע כי בנסיבות אלה, התביעה הוגשה בחלוף 12 חודשים מיום יצירת העילה ועל כן קמה תחולה להוראות סעיף 296(ב). סעיף זה לחוק קובע כי גמלה לא תשולם בעד תקופה העולה על 12 חודשים שקדמו לחודש בו הוגשה התביעה.
נקבע כי המוסד לביטוח לאומי פעל כדין בהפעילו את הוראות סעיף 296(ב) והתובע לא היה זכאי לתשלום בעבור התקופה שקדמה למרץ 2009 (שנה לפני הגשת התביעה לקביעת דרגת נכות). הודגש כי אין תלות בין התביעה הראשונה שהוגשה על ידי התובע לתשלום דמי פגיעה, והתביעה השנייה שהוגשה לאחר מכן לקבלת דרגת נכות. "התביעה לתשלום דמי פגיעה והתביעה לתשלום גמלת נכות הן שתי תביעות שונות, ואין להסיק ממועד הגשת התביעה לדמי פגיעה על מועד הגשת התביעה לקביעת דרגת הנכות", נכתב בפסק הדין.
