טיפולים אלטרנטיביים לאחר תאונה, על חשבון מי?

דרגו את המאמר

 

סעיף 86 (א) לחוק הביטוח הלאומי, קובע כי פגיעה בעבודה מזכה את המבוטח "לריפוי, להחלמה, לשיקום רפואי, ולשיקום מקצועי". אלא שזכות זו אינה בלתי מוגבלת והיא מתוחמת "בהתאם להוראות סימן זה" – הוא סימן ג' לפרק ה' שענינו ביטוח נפגעי עבודה. ההגבלה על "היקף הריפוי" נקבעת למעשה מכח הוראת סעיף 87 (א) לחוק אשר קובעת, בין היתר, כי "היקפו ודרכו של הריפוי ייקבעו בתקנות".

 

התקנות שהותקנו לענין זה הן תקנות הביטוח הלאומי -מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה. בסעיף 2 לתקנות נקבע כי "נפגע יהא זכאי לטיפול רפואי ככל שייקבע על ידי הרופא המטפל במישרין בנפגע מטעם שירות רפואי." אין חולק כי הקופה היא בבחינת 'שירות רפואי'.

 

 

טיפול רפואי' הוגדר בתקנה 1 כדלהלן:

 

"ריפוי, לרבות בדיקות מעבדה, ריפוי פיסיקלי, בדיקות וריפוי ברנטגן, ריפוי רדיום, כולל ריפוי באיזוטופים ובחמרים דומים, בדיקות רופאים מקצועיים, טיפול פסיכואנליטי ופסיכותרפויטי, אשפוז, תרופות, החלמה, שיקום רפואי, אספקת מכשירים אורתופדיים ותירפויטים כולל פרותזות מסוגים שונים, שיניים תותבות, מכשירי שמיעה, משקפיים, נעליים אורתופדיות ואבזרים אישיים אחרים שאושרו על ידי רופא השירות."

 

 

לענין זה הן נסמכות ומאמצות את הנמקותיהם של בתי הדין האזוריים לעבודה אשר פסקו כך בשני מקרים: ענין עורקבי וענין אשקר.

 

בענין עורקבי מנמק בית הדין את עמדתו כך:

 

"כאמור, על פי החוק והפסיקה, התובע אינו זכאי לכל טיפול, ריפוי או החלמה, אלא אך ורק לאלו שהוגדרו בחוק, בתקנות ובהסכם מכוחו. דוקא ממידת הפירוט שבתקנה 1 לתקנות, כמו גם בסעיף 3(ב) להסכם, ניתן ללמוד על כך שאותם הטיפולים בהם נעזר התובע ולגביהם הוא עותר להחזר כספי אינם נכללים בגדר הריפוי וההחלמה הבאים בגידרו של החוק.

 

מלשון ה"הן" נשמע ה"לאו" בבירור: אם בדיקות מעבדה, ריפוי פיסיקלי, ריפוי ברנטגן או ברדיום או באיזוטופים, או אף טיפול פסיכוטרפויטי צויינו, "ברחל בתך הקטנה", כבאים בגדר "טיפול רפואי" על פי התקנות, הרי שמקל וחומר צריך היה להאמר, במפורש, כי טיפולים אלטרנטיביים או טיפולים שמתחום הרפואה המשלימה (דיקור, שיאצו וכיוצ"ב), נכללים כאמור. בהעדר הוראה ברורה ומפורשת בעניין זה, לא מצאתי כי יש עילה בדין מכח הוראות החוק ו/או התקנות וההסכם שמכוחו להעתר לעתירתו של התובע."

 

בית הדין בענין אשקר נימק את פסק דינו, בין היתר, כך:

 

"... אם התכוון המחוקק לכלול טיפולים נוספים מסוג זה בגדר החוק [הכוונה לטיפולים משלימים – א.א.], היה הדבר נכתב במפורש. פירוט רשימת הטיפולים שצויינה בסעיף והעדרו של הטיפול האלטרנטיבי מרשימה זו מלמדת כי המחוקק לא התכוון להכליל טיפולים אלטרנטיביים בגדר הטיפול הרפואי מכח החוק."

 

כמו כן, הפנה בית הדין האזורי בענין אשקר לנפסק על ידי בית המשפט העליון בענין יוסף רוס. בהקשר לפסק דין בענין רוס קובע בית הדין האזורי בחיפה כי:

 

"בית המשפט העליון לא מצא להכליל את העוסקים ברפואה האלטרנטיבית בגדר מי שעוסקים ברפואה ומרפאים חולים כהגדרתם בפקודת הרופאים, אם כי הכיר בהם כנותני "טיפול רפואי" לצורך הרשעתם במקרה של רשלנות.

 

האינטרס הציבורי שבאיסור עיסוק ברפואה ללא רשיון שבפקודת הרופאים והקביעה כי העוסקים ברפואה האלטרנטיבית אינם בגדר עוסקים ברפואה על פי אותה פקודה מביאים למסקנה כי אף בענייננו לא היתה כוונת החוק לראות בטיפולים אלו "טיפול רפואי" שהנתבע מחוייב לתתו או להחזיר עלותו."

 

 

השאלה עלתה פסק דין אשר ניתן לאחרונה. השופטו קבע כלדקמן:

 

השאלה אותה יש לשאול היא האם רפואה משלימה באה בגדרו של המונח "ריפוי" כמשמעו בחוק ובתקנות. תשובה ישירה לשאלה זו אין אנו יכולים למצוא בחוק או בתקנות, ומשכך נזקקים אנו לפירוש המונח. בבואנו לפרש את המונח מטרתנו היא התחקות אחר הפירוש המתיישב טוב יותר עם התכלית החקיקתית (ולענין דרך פרשנות זו לא צריך להרחיב את הדיבור) של סעיף 86 לחוק הביטוח הלאומי וההוראות הקשורות אליו.

 

ברור כי המונח 'טיפול רפואי' או 'ריפוי' יכולים להתפרש באופן שונה בהקשרים שונים. כך למשל לפי ענין יוסף רוס רפואה אלטרנטיבית אינה באה בגדרו של המונח 'רפואה' לפי פקודת הרופאים, אך כן באה בגדרו של המונח 'טיפול רפואי' לפי סעיף 325 לחוק העונשין, תשל"ז – 1977. הפירוש השונה בהקשרים השונים נגזר מהתכליות השונות של הוראות החיקוקים אותם מפרשים.

 

נקודת המוצא של בתי הדין בענין עורקבי ואשקר הנסמכת על פסקי דין של בית הדין הארצי לעבודה ולפיה מבוטח אינו זכאי לכל טיפול, ריפוי או החלמה, אלא אך ורק לאלו שהוגדר בחוק ובתקנות. לפיכך, עלינו להתחקות ולאתר מהם "סוגי הרפואה" או סוגי ה"טיפול הרפואי" שאושרו לפי החוק והתקנות.

 

אנו מסכימים עם הנפסק בענין עורקבי ואשקר כי מהשילוב של השימוש במונח הלשוני 'ריפוי' ו'טיפול רפואי' ומלשון התקנה כמו גם מכך שתקנות אלה הותקנו בשנת 1968 ניתן לקבוע כי מלכתחילה לא "התכוון המחוקק" לטיפולים המכונים כרפואה משלימה. אלא שהקובע בפרשנות אינה 'הלשון' או 'הכוונה' אלא התכלית. זאת ועוד, לעיתים התכלית מחייבת פירוש דינמי שיתאים את ההוראה למציאות המשתנה בבחינת "גשר משפטי" בין המשפט לבין מציאות החיים המשתנה. לכך נוסיף כי הקופה – וידוע לכל שכך גם קופות אחרות – מפעילות שירותי 'רפואה משלימה'. שירותים אלה יכולים להנתן מכוחו של אישור שקיבלו לפי סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד – 1994 (להלן – חוק ביטוח בריאות). משמעו של אישור שכזה הוא הסכמה לכך שעסקינן בשירותים שיש בהם תועלת לבריאות המבוטחים.

 

משכך, ומשהקופה מפעילה שירותי בריאות משלימה לכאורה יש מקום לתהות מדוע ימנע 'טיפול רפואי' שכזה ממבוטח שהרופא המטפל שלו סבור כי "טיפול" זה מחוייב נוכח מצבו של הנפגע. קל וחומר משברור כי התכלית של הוראת סעיף 86 והתקנות היא להחזיר את בריאותו של הנפגע ככל הניתן למצבו הקודם ערב הפגיעה, ועל ידי כך "להעביר" מן העולם את הנזקים הבריאותיים שגרמה הפגיעה. תכלית זו תושג אם יתאפשר להשתמש בשירותי הרפואה – יהיו אשר יהיו – ואשר גורמים רפואיים מוסמכים מסכימים כי הם עשויים לרפא את בריאות הנפגע. בענינו, משמופעלים שירותי רפואה משלימה ע"י הקופה – הרי שבהכרח נקודת המוצא היא יש בהם כדי לתרום לבריאות.

 

המוסד טוען כי את המונח 'טיפול רפואי' יש להגביל לאותם שירותים רפואיים או פרא-רפואיים שמוסדרים על פי היתר בדין. לטענתו "דרישת יתר" זאת יש בה "משום הגנה על זכויות הנפגע כמתחייב מגוף ציבורי המעניק טיפול רפואי לנפגעי עבודה. זאת על מנת שנפגעי עבודה לא יחשפו למטפלים בלתי מיומנים שאינם בעלי היתר .....". טענה זו שובה את הלב, אך חולשתה בכך שהיא מתעלמת מן ההיתר שקיבלה הקופה (וגם אחרות) להפעיל שירותי רפואה משלימה מכוחו של חוק ביטוח בריאות.

 

חזקה על נותן ההיתר ועל הקופות כי שירותי בריאות משלימים אלה לא חושפים – כעיקרון - את המטופלים לחוסר מיומנות, ולכן לא ניתן להניח בהכרח כי שירותי בריאות פרא-רפואיים שלא הוסדרו בחוק ושהותרה הפעלתם לפי חוק ביטוח בריאות יש בהם משום גרימת נזק לבריאות. נהפוך הוא.

 

טרם נעילה נציין שלא הועלתה בפנינו הטענה של "תקציב", ולפיכך ממילא אין באפשרותינו להתחשב בטענה שכזו בהעדר תשתית ראייתית כלשהי.

 

לאור האמור נראה לנו כי מן הבחינה התכליתית – ובהעדר שיקולי תקציב - אין אנו רואים הצדקה שלא לכלול את 'שירותי הבריאות המשלימה' בגדרו של הריפוי והטיפול הרפואי לו זכאי נפגע בעבודה. בפסק דיננו אנו מתייחסים לטיפולי שיאצו ודיקור סיני שהם השירותים שהופעלו ע"י הקופה. ברי שלא על כל טיפול שמכונה ב"שפת היום יום" כ'רפואה משלימה' יחול אותו הדין. החלטתנו מוגבלת אך ורק לאותם שירותי רפואה משלימה שהפעלתן הותרה לקופות ולפיכך מקימות חזקה כי יש בהן תועלת לריפוי הנפגע.

 

 לאור מסקנתנו אנו קובעים כי התובעת זכאית להחזר התשלומים ששילמה בגין הטיפולים שקיבלה מהקופה. לשאלה – על מי לשאת בתשלום נתייחס להלן.