האם גם לאחר קרות מקרה הביטוח, בביטוח סיעודי, ימשיך המבוטח לשאת בפרמיה החודשית?

דרגו את המאמר

דחיית תביעה לקבלת החזר על פרמיה ששולמה לאחר מקרה ביטוח סיעודי

האם אדם אשר רכש ביטוח סיעודי ומקבל תגמולים מחברת הביטוח, צריך להמשיך ולשלם את הפרמיה החודשית גם במקביל לקבלת התגמולים? סוגיה זו הונחה פעם נוספת לפתחו של בית המשפט. התובעות במקרה זה הינן אם ובת, כאשר האם נמצאת במצב סיעודי והבת מטפלת בכל ענייניה.

      קראו עוד בתחום:

• ביטוח סיעודי - תביעת פיצויים בגין מחלת הפרקינסון
• פסק דין בנושא גביית דמי ביטוח לאחר קרות מקרה ביטוח
• האם גמלה להעסקת עובד זר סיעודי תועבר למשפחות ישירות?

האם הייתה מבוטחת במשך 10 שנים בביטוח סיעודי של חברת דקלה לפיו היא זכאית לתשלום תגמולי ביטוח סיעודי במשך 39 חודשים עם קרות מקרה הביטוח. לאחר שהפכה האם לסיעודית, החלה חברת הביטוח לשאת בתשלומים. עם זאת, התובעות טענו כי החברה המשיכה לגבות מהן את הפרמיה החודשית שלא כדין. 

חברת הביטוח טענה כי יש לדחות את סברתן של האם ובתה, וזאת משום שפטור מתשלום הפרמיה מהווה "כיסוי ביטוחי נוסף" אשר איננו נכלל בפוליסה זו. דהיינו, לטענת חברת הביטוח, כל אימת שלא נקבע בפוליסה במפורש שחרור מתשלום הפרמיה לאחר קרות מקרה הביטוח, על המבוטח להמשיך ולשלם את הפרמיה כתנאי להמשך תוקפה של הפוליסה. מדובר למעשה במחלוקת עקרונית אשר הונחה לפתחן של הערכאות המשפטיות מספר פעמים בעבר.

פסיקות מנוגדות בבית המשפט העליון

בת.א. 3168/05 עיזבון המנוח ראובן עשור ז"ל ואח' נ. דקלה חברה לביטוח בע"מ, מדובר היה בפוליסת ביטוח סיעודית שונה אך השאלה הייתה זהה. במקרה זה, בית המשפט קיבל את טענות המבוטחים וקבע כי כל עוד לא נקבע בפוליסה שהמבוטח ימשיך וישלם את הפרמיה בעת שהוא מקבל את תגמולי הביטוח, אין לחייבו בפרמיה בזמן זה.

חברת הביטוח הגישה ערעור על החלטה זו ודעות שופטי בית המשפט המחוזי נחלקו. שופטי הרוב קיבלו אף הם את טענות המבוטחים ואילו הנשיאה גילאור, אשר הייתה בדעת מיעוט, סברה כי לשון הפוליסה ברורה ואינה עמומה ועל כן אין לפטור המבוטח מתשלום הפרמיה ללא הוראה מפורשת. בקשת רשות ערעור על פסק הדין של בית המשפט המחוזי נדחתה.

במקרה נוסף, נדונה בבית המשפט המחוזי בתל אביב בתא 1718/07 ו- בש"א 10060/07 פרידמן נ. דקלה חברה לביטוח בע"מ ואח' - בקשה לאישור תובענה ייצוגית. הפוליסה בעניין פרידמן הייתה זהה לפוליסה נשוא תביעה זו. במקרה זה, התובע ביקש להגיש תביעה ייצוגית כנגד חברות הביטוח בעניין המחלוקת דנן.

בית המשפט המחוזי אישר את קבלת התביעה וקבע כי חברות הביטוח פעלו בחוסר תום לב והטעו את מבוטחיהם. החברות ערעור על החלטה זו לבית המשפט העליון, והערעור התקבל. בית המשפט העליון קבע כי כל אימת שאין בפוליסה תנייה מפורשת המשחררת את המבוטח מתשלום הפרמיה לאחר קרות מקרה הביטוח, אזי המבוטח אינו יכול לתבוע תגמולים אלה.

מן הכלל אל הפרט

בית המשפט במקרה דנן קבע כי דין התביעה להידחות. התובעות ביקשו להיתלות בפסק הדין שניתן בעניין עשור, ואילו הנתבעות תלו יהבן בפסק הדין בעניין פרידמן. בית השמפט קבע כי היות ובעניין עשור דחה בית המשפט העליון בקשת רשות ערעור, ומדובר היה בהחלטה שניתנה על ידי דן יחיד והתמקדה בעיקר בשאלת ההצדקה למתן רשות הערעור (מבלי להכריע במחלוקת לגופה), אזי שהפסיקה בעניין פרידמן עדיפה.

בעניין פרידמן, ציין בית המשפט, ניתן פסק דין במותב של שלושה שופטים והפסיקה בו נגעה לגוף המחלוקת המדוברת. נקבע שם באופן ברור כי ככל שמדובר בפוליסה שקדמה להסדר משנת 2004 (בין חברות הביטוח והגורמים הרלבנטיים), אין המבוטח משוחרר מתשלום הפרמיה בתקופה של תשלום תגמולי הסיעוד, ואין לו עילת תביעה כלפי המבטחת להחזר של סכומי הפרמיה הללו.