ביטוח סיעודי - תביעת פיצויים בגין מחלת הפרקינסון

דרגו את המאמר

האם מבוטח בפוליסת ביטוח חיים ידע על מצב בריאותי קודם, אם לאו?

אנשים מבטחים עצמם בפוליסת ביטוח חיים, לכל צרה שלא תבוא. ישנם סוגים שונים של פוליסות אלו, ביניהן כאלו הכוללות ביטוח סיעודי. לא פעם, כאשר המבוטח רוצה להפעיל את חברת הביטוח ולקבל את שהוא זכאי לו על פי הפוליסה, חברת הביטוח מסרבת. אחת מהטענות שנשמעות במקרים אלו הן שהמבוטח הפר את חובת הגילוי ולא חשף פרטים בדבר המחלה טרם חתימתו על הפוליסה.

הפרת חובה זו משחררת את חברת הביטוח מחבותה. במקרה דנן, התובע, יליד 1927 פנה לנתבעת שהייתה חברת הביטוח שלו. הוא היה מבוטח בפוליסת ביטוח חיים שכללה ביטוח סיעודי. התובע ביקש כי יושלמו לו תגמולי הביטוח להם היה זכאי בעקבות מצבו הסיעודי, כתוצאה ממחלת הפרקינסון בה לקה. הנתבעת סירבה ובשל כך הוגשה התביעה.

טענות הצדדים

התובע טען כי חתם על הצהרות בריאות בהן לא הצהיר על מחלות משמעותיות טרם כריתת הפוליסה. לטענתו, מחלתו התגלתה זמן רב לאחר שחתם על הפוליסה, והוא הגיש את התביעה האמורה 10 חודשים לאחר שהתגלתה המחלה. לדידו, הוא לא ידע ולא יכול היה לדעת על המחלה עת חתם על הצהרת הבריאות. משכך, לא הפר את חובת הגילוי או את תנאי הפוליסה וזכאותו לתגמולים לא נשללה ממנו. התובע הגיש חוות דעת רפואית מטעמו לפיה במועד החתימה לא התגלתה המחלה.

הנתבעת טענה כי התובע ידע על בעיה רפואית קשה, ובפרט, מחלת הפרקינסון בעת חתימתו על הצהרת הבריאות. משכך, הוא הפר את חובת הגילוי שהייתה מוטלת עליו מכוח הוראות סעיף 6 לחוק חוזה ביטוח התשמ"א – 1981.

החלטת בית המשפט - האם התובע ידע על בעיה רפואית מהותית?

המחלוקת העיקרית בתיק התמקדה בשאלה האם התובע ידע על בעיה רפואית מהותית כלשהי בעת שחתם על הצהרת הבריאות ולפני שחתם על הפוליסה עצמה. בהנחה שידע, עלתה השאלה האם באי חשיפת פרטי המחלה הוא הפר את חובת הגילוי שהייתה מוטלת עליו מכוח סעיף 6 לחוק חוזה ביטוח.

בית המשפט עיין במסמכים שהוצגו לפניו, שמע את עדויות המומחים והעדים וקיבל את התביעה. הוא פסק כי הנטל להוכחת הפרת חובת הגילוי היה מוטל על הנתבעת שטענה לכך. הנתבעת לא הצליחה להרים נטל זה ולא הוכיחה טענותיה לפיהן התובע ידע על מחלתו ביום החתימה ולא גילה. להפך, בית המשפט פסק שניתן היה לקבוע בוודאות רבה כי עד למועד בו חתם התובע על הצהרת הבריאות האמורה, לא ידעו הוא ומשפחתו ולא יכלו לדעת על מחלה קשה זו.

בית המשפט קיבל את חוות דעתו של הרופא מטעם התובע וקבע כי היא הייתה משכנעת למדי, התבססה על תיעוד רפואי עובדתי וממצאי הרופא אף חוזקו עת נחקר על ידי הצדדים. לעומת זאת, הנתבעת לא הציגה ראיה, תיעוד רפואי או ממצא של בדיקה שהעיד כי התובע ידע, חשד או שהיה עליו לחשוד באשר למחלת הפרקינסון שהתפתחה בגופו,

במעמד החתימה על הצהרת הבריאות. בית המשפט קבע כי טענות הנתבעת היו טענות של חכם לאחר מעשה ובדיעבד, תוך ניסיון להתחמק מחבותה הביטוחית. תשובותיה המתחמקות של עורכת הדין שהעידה מטעם הנתבעת המחישו זאת והאירו באור עגום את התנהלות הנתבעת בטיפולה בבקשת תובע.

בית המשפט קבע כי העובדה שהתובע היה אדם משכיל ובעל מומחיות רפואית לא הייתה צריכה להיזקף לחובתו ולהביא לשינוי נטל הראיה, כטענת הנתבעת. לא זו אף זו, התובע לא יכול היה לדעת עת שהתרחש בגופו, סמוי מן העין, כאשר גם רופאיו ועמיתיו לא ראו ולא חשו כל שינוי בהתנהגותו או דרך תפקודו. בית המשפט פסק כי התובע הוכיח את זכאותו לקבלת תגמולי הביטוח על פי הפוליסה, ולמעשה, הנתבעת לא חלקה עליו בסוגיה זו. עם זאת, הנתבעת לא חויבה בריבית מיוחדת כבקשת התובע, היות ובית המשפט לא מצא סיבה לכך, על אף התנהלות הנתבעת.

בסופו של דבר, התביעה התקבלה במלואה ובית המשפט חייב את הנתבעת לפצות את התובע במלוא הסכומים שהגיעו לו מכוח הפוליסה. בנוסף לסכום זה, הנתבעת חויבה בתשלום שכר טרחת עורך דין והוצאות משפט.