היכן תידון תביעה נגד קופת חולים לאחר תאונת דרכים? בבית הדין לעבודה?

דרגו את המאמר

הסמכות לדון בתביעה נגד קופת חולים לאחר תאונת דרכים – לאור התיקון לחוק ההתייעלות

האם הסמכות לדון בתביעות נזיקיות בגין תאונות דרכים, אשר הוגשו גם כנגד קופת חולים בשל שירותי בריאות להם זכאי הנפגע, הועברה בשל תיקונו של חוק הפיצויים, באמצעות סעיף 39 לחוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום התוכנית הכלכלית לשנים 2009 ו-2010), התשס"ט-2009, לבתי המשפט האזרחיים, מבתי הדין לעבודה? סוגיה זו עמדו במרכזו של פסק דין אשר ניתן לאחרונה בבית המשפט העליון.

מטופל אשר נפצע בתאונת דרכים באורח קשה הגיש כנגד חברת הביטוח (איילון) תביעת פיצויים בגין נזקיו. התביעה הונחה לפתחו של בית המשפט המחוזי. חברת הביטוח ביקשה לצרף גם את שירותי בריאות כללית כנתבעת נוספת בהליך. בית המשפט המחוזי דחה את הבקשה לצרף את שירותי בריאות כללית כנתבעת נוספת, וזאת בגין העדר סמכות. כמו כן, נקבע כי בית הדין לעבודה הינו הערכאה ברת הסמכות לדון בנוגע להיקף הטיפולים הרפואיים והשירותים להם זכאי הנפגע בגין פציעות בתאונת דרכים, מכוח סל הבריאות. חברת הביטוח ערערה על החלטה זו לבית המשפט העליון.

בית המשפט העליון קבע כי דין הערעור להידחות. בפסק דינו דן בית המשפט בסוגיה – האם בעקבות התיקון לחוק פיצויים, על ידי סעיף 39 לחוק ההתייעלות, בתביעתו של נפגע תאונת דרכים נגד קופת חולים נתונה הסמכות בנוגע להיקף שירותי הבריאותי להם זכאי הנפגע לבתי המשפט האזרחיים אשר לפתחם הוגשה התביעה הנזיקית.

תיקון סעיף 2(ב1) לחוק הפיצויים, בסעיף 39 לחוק ההתייעלות, קובע כי ככל ששירותי בריאות נכללים בסל הבריאות, האחריות הביטוחית להענקתם לנפגעי תאונות דרכים הועברה לקופות החולים מחברות הביטוח. עם זאת, בית המשפט ציין כי במידה ותקום בין הצדדים מחלוקת אמיתית בנוגע לטיפול מסוים, האם הוא כלול בסל הבריאות אם לאו, אזי חברת הביטוח תישא בעלות הטיפולים בשלב הראשון.

באם חברת הביטוח תהיה סבורה כי הטיפול כלול בסל הבריאות, תהיה פתוחה בפניה הדרך, בשלב השני, לתבוע בבית הדין לעבודה את הוצאותיה מקופת החולים,ף (וזאת בתור מיטיבה אשר באה בנעליו של הנפגע).

 
המסגרת המשפטית והתכלית מאחוריה

סעיף 54(ב) לחוק ביטוח בריאות קובע כי בית הדין לעבודה הינו הסמכות לדון בתביעות, למעט תביעות נזיקין, אשר בין מבוטח לבין קופת חולים. סעיף זה מקנה באופן מפורש את הסמכות לבית הדין לעבודה, לדון בתביעותיהם של מבוטחים כנגד קופות חולים בכל הקשור למתן שירותים לבין חוק ביטוח בריאות, למעט תביעות נזיקין.

      קראו עוד בתחום:

• ניצול הכוח המכני של הרכב בתור תאונת דרכים, אימתי?
• תאונת דרכים ללא מגע עם הרכב הפוגע, האמנם?
• חזקת הרשות בנהיגה ברכב, מהי?

ברע"א 363/08 פרפרה נ' קופת חולים מאוחדת, בית המשפט העליון דן בסוגיה מיהי הערכאה אשר בסמכותה לדון בתביעה המורכבת משניים – פיצוי בגין נזקי גוף ונזקים בלתי ממוניים, והחזר תשלומים אשר הוצאו עבור שירותים אשר קופת החולים הייתה אמורה לספק מכוח חוק ביטוח בריאות. במקרה זה, המבקש טען כי הרכיב השני צריך להיות מסווג בעילה נזיקית, אשר איננה נמצאת בסמכותו של בית הדין לעבודה. השופט גרוניס דחה טענה זו. בפסק הדין הודגש כי במקרים בהם ניתנה באופן מפורש הסמכות לבית הדין לעבודה, לא ניתן להעביר סמכות זו לבית המשפט האזרחי.

בינואר 2010, תיקן המחוקק, באמצעות סעיף 39 לחוק ההתייעלות, את סעיף 2(ב1) לחוק הפיצויים. על פי התיקון, האחריות למתן שירותים רפואיים עבור נפגעי תאונות דרכים, ככל שמדובר בשירותים אשר כלולים בסל הבריאות, הונחה בידי קופות החולים (ולא חברות הביטוח). לאחר התיקון התעוררה השאלה מהי הערכאה אשר תדון בעקבות התיקון בתביעה של נפגע תאונות דרכים, המוגשת כנגד קופת חולים. השאלה הנ"ל זכתה למסקנות סותרות על ידי מספר מותבים. אי לכך, בית המשפט העליון נדרש לסוגיה.

ההחלטה – הסמכות לבית הדין לעבודה

ראשית, בית המשפט ציין כי יש להבין כי תכליתו של חוק ההתייעלות הינה להביא לחיסכון, ייעול והפחתת הוצאות. אי לכך, ועל מנת לעמוד במטרה של "מניעת הוצאות מנהליות מיותרות וגבוהות", נקבע כי יש להעביר את האחריות למתן טיפולים רפואיים, לנפגעי תאונות דרכים, לקופות החולים ככל שמדובר בטיפולים הכלולים בסל הבריאות.

חברות הביטוח נותרו אפוא אחראיות למתן יתר השירותים הרפואיים, אשר אינם כלולים בסל. כמו כן, התיקון לחוק קבע מנגנון להעברת סכומים מחברות הביטוח לקרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים ולחלוקתם בין קופות החולים, וזאת על מנת לממן העברת האחריות האמורה. התיקון לחוק לא עסק באופן מפורש בסוגיית הסמכות שבין נפגע תאונת דרכים לבין קופת החולים, וזאת בנוגע להיקף זכאותו של הנפגע לשירותי בריאות. כמו כן, החוק לא שינה את סמכותו הייחודית של בית הדין לעבודה לדון בתביעות מבוטחים מול קופות החולים.

במקרה דנן, בית המשפט קבע כי כל נפגע תאונת דרכים זכאי לקבל את מלוא הטיפולים להם הוא זכאי מחברת הביטוח, וזאת כל עוד השירותים אינם כלולים בסל הבריאות. ההתחשבנות אפוא בין קופות החולים וחברות הביטוח נעשית כעת באופן גלובלי, מראש, ולא בצורה פרטנית ובדיעבד.

השופטים ציינו כי הם ערים לחשש מפני פיצול הדיון בין הערכאות, בתי הדין לעבודה מזה, ובתי המשפט האזרחיים מזה. עם זאת, נקבע כי למרות שפיצול הדיון עלול להיות "בלתי יעיל ומבזבז זמן שיפוטי", לא ניתן לסטות מהוראתו המפורשת של החוק ותכליתו. דהיינו, מקום שדבר המחוקק ברור – הפיצול הוא בלתי נמנע.