תביעת ביטוח לתשלום תגמולים בגין ניתוח קטרקט

דרגו את המאמר

התקבלו 1 דירוגים בציון ממוצע: 2.0 מתוך 5

תביעה נגד חברת הביטוח לכיסוי ניתוח קטרקט

פוליסת ביטוח הינה חוזה מורכב, ולעיתים, חברת הביטוח מסרבת לשלם למבוטח עבור טיפול מסוים בטענה כי הפוליסה לא מכסה טיפול זה. במקרה כזה, באפשרות המבוטח לפנות לבית המשפט על מנת לפרש את תנאי הפוליסה ולבדוק האם הוא זכאי לתשלום הנידון. להלן דוגמא למקרה בו חברת ביטוח סירבה לשלם לתובע תגמולים בגין ניתוח קטרקט בעינו הימנית.

התובע (המבוטח) טען כי הוא מבוטח בביטוח בריאות אצל הנתבעת, ביטוח הנקרא "אחריות שר"פ הדסה". למרות זאת, ולמרות העובדה כי הביטוח מכסה את ניתוח הקטרקט אותו עבר, סירבה הנתבעת לשלם תגמולי ביטוח בגין ניתוח זה. אי לכך, התובע תבע פיצוי בסך של 17,136 ₪. פיצוי זה כולל החזר בגין התייעצות עם רופא פרטי, החזר הוצאות ניתוח והחזר מחצית מתשלומי פרמיה במשך 59 חודשים.

מנגד, הנתבעת טענה כי הודיעה מראש ובכתב לתובע, במעמד חתימת החוזה, כי יהיה עליו לשלם תוספת של חמישים אחוזים. בנוסף, בפוליסה תהיה הגבלה על עין ימין וקרסול ימין. רק לאחר שהתובע הסכים לתנאים אלו נחתם החוזה. משכך, הנתבעת אינה צריכה לשלם לתובע תגמולי ביטוח במקרה זה, לאור העובדה כי הניתוח בוצע בעין ימין.

המסגרת הנורמטיבית

סעיף 3 לחוק חוזה ביטוח, התשמ"א – 1981 מדגיש כי תנאי או סייג לחבות המבטח או להיקפה יפורטו בפוליסה סמוך לנושא שהם נוגעים לו או יודגשו בהבלטה יתרה. במידה והפוליסה לא מקיימת הוראה זו, המבטח לא יכול להסתמך על הסייג או התנאי.

המלומד ש' ולר ציין בספרו בעניין פירוש חוזים כי לעיתים, קו הגבול בין תניה הקובעת את היקף הכיסוי לבין תניה הקובעת חריג יכול להיות עמום. במקרים כאלו, יש להפעיל בהתאם לסעיף 3 לחוק הליך פרשני בבית המשפט. מדובר במצב שאינו רצוי, היות ונמנעת מהמבוטח האפשרות להבין בדיוק מהו היקף הסיכון המדויק שנטלה עליה חברת הביטוח. למרות זאת, לא מדובר במצב שסותר את סעיף 3 לחוק.

החלטת בית המשפט

במקרה דנן, הנתבעת כתבה הערה בהצעת הביטוח ובפוליסה עצמה המסייגת את היקף חבותה וציינה כי ישנה הגבלה לעין ימין והחרגה לקרסול ימין. בין הצדדים לא הייתה מחלוקת כי הסייגים נבעו ממצבו הרפואי של התובע טרם חתימת החוזה – פגיעה בסחוס בקרסול ימין, יתר לחץ דם, פגיעה ברשתית עין ימין והכרת התובע כבעל נכות של 10% עקב פגיעה זאת.

על מנת להבין את כוונת הצדדים, בית המשפט נקט בכללי פרשנות שונים, ובעיקרם כלל הפרשנות נגד המנסח החל בעיקר בחוזי ביטוח. הכלל לא נועד לפתור מראש את בעיית פערי המידע מצד המבוטח, אך הוא היה אמור לפתור בדיעבד את הקושי שנוצר עקב הניסוח המעורפל. כלל זה הלם את גישת הפסיקה המטיבה עם הצד החלש בעסקה.

גישה זו באה לביטוי בהחמרת בית המשפט עם החברה המבטחת על מנת להגן על זכויות המבוטח. הפסיקה פיתחה גישה זו וקבעה כי על המבטחת מוטלת אחריות אקטיבית בדמות חובת גילוי ווידוא. כלומר, על חברת הביטוח להפנות את תשומת לבו של המבוטח לתנאי הפוליסה, לרבות החריגים ולוודא כי הבין אותם. בית המשפט קבע כי במקרה דנן, הנתבעת נמנעה מלעשות כך. זאת ועוד, נטל ההוכחה בדבר קיום הסייג המשחרר את הנתבעת מאחריות מוטל על כתפיה, היות והיא הטוענת לקיומו של החריג.

הנתבעת לא הצליחה להרים את נטל ההוכחה. אי לכך, בית המשפט קבע כי הדין עם התובע. נקבע כי הפרשנות הסבירה מניסוח התנאי הינה שהקרסול הוצא מגדרו של הביטוח אך עין ימין הוגבלה באופן שכל הקשור לרשתית ימין לא יהיה באחריות הנתבעת. מנגד, כל יתר חלקי עין ימין יכוסו בביטוח. לו רצתה הנתבעת להחריג כל הליך בעין ימין, היה עליה לציין זאת במפורש ולוודא כי התובע הבין זאת. יש להוסיף כי מחוות הדעת השונות עלה כי אין קשר בין הנכות והבעיה ברשתית עין ימין לבין ניתוח הקטרקט. לסיכום, בית המשפט קיבל את התביעה וחייב את הנתבעת בתשלום פיצוי בסך של 11,705 ₪ בתוספת הוצאות משפט.