חוק ביטוח בריאות ממלכתי

דרגו את המאמר

להלן סעיפים עיקריים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי:

ס'3. מי זכאי לשירותי בריאות?

(א) כל תושב זכאי לשירותי בריאות לפי חוק זה, אלא אם כן הוא זכאי להם מכוח חיקוק אחר.

(ב) המדינה אחראית למימון סל שירותי הבריאות מהמקורות המנויים בסעיף 13.

(ג) קופת חולים אחראית כלפי מי שרשום בה למתן מלוא שירותי הבריאות שלהם הוא זכאי לפי חוק זה.

(ד) שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפי סעיף 13.

(ה) שירותי הבריאות יינתנו תוך שמירה על כבוד האדם, הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית.

‏4. חברות בקופת חולים‏, האם חובה?
‏
(א) תושב שמלאו לו 18 שנים חייב להירשם כחבר בקופת חולים, לפי בחירתו, ולרשום בה גם את ילדו הקטין (להלן - הילד), ובלבד שלא יירשמו ביותר מקופת חולים אחת; רישום ילד בידי הורה אחד פוטר את ההורה השני.

(ב) תושב שאינו רשום בקופת חולים יראו אותו כרשום בקופת חולים שקבע שר הבריאות בהסכמת שר העבודה והרווחה, יקבע כללים ונהלים לרישום ולמועדו, לרבות בדבר הגשת בקשה לרישום, אימות הפרטים שבבקשה, דחיית הבקשה אם לא נתקיימו התנאים לרישום לפי החוק, ומתן הודעה על כניסת הרישום לתוקף.

(ג) קופת חולים תקבל כל תושב שבחר להירשם בה, לא תגביל את רישומו ולא תתנה אותו בתנאי או בתשלום כלשהו.

(ד)

(1) מעביד לא יבקש ממועמד לעבודה פרטים לגבי זהות קופת החולים שאליה הוא שייך, אלא לצורך הפניית המועמד לבדיקה רפואית, לפי בקשת המעביד או בהתאם לדרישות כל דין, לשם קביעת כשירותו של המועמד לתפקיד המוצע לו.

(2) מעביד לא יתנה עבודה בתנאי כלשהו הקשור להשתייכות לקופת חולים מסוימת ולא יחייב עובד להירשם בקופת חולים מסוימת.

ס' 6 תחומי שירותי הבריאות‏
‏
(א) שירותי הבריאות יינתנו על-פי סל שירותי הבריאות בתחומים אלה -

(1) רפואה מונעת אישית וחינוך לבריאות;

(2) אבחון רפואי;

(3) טיפול רפואי אמבולטורי, לרבות טיפול נפשי, בין במרפאה ובין בבית, לרבות במעון כמשמעותו בחוק הפיקוח על מעונות, התשכ"ה-1965;

(4) אשפוז כללי, אשפוז פסיכיאטרי, אשפוז פסיכוגריאטרי ואשפוז כרוני סיעודי;

(5) שיקום רפואי, לרבות שיקום פסיכולוגי, פיזיותרפיה, ריפוי הדיבור, ריפוי בעיסוק ועבודה סוציאלית בתחום הבריאות;

(6) הספקת תרופות;

(7) מכשירים ואבזרי עזר רפואיים;

(8) רפואת שיניים מונעת לילדים, עד גיל שיקבע שר הבריאות בתקנות;

(9) עזרה רפואית ראשונה, והסעת לבית חולים או למרפאה;

(10) שירותי רפואה בעבודה;

(11) טיפול רפואי ונפשי לגמילה לנפגעי סמים ואלכוהול.

(ב) שר הבריאות רשאי בצו, בהסכמת שר האוצר ובאישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת, להוסיף על התחומים המפורטים בסעיף קטן (א)(1) עד (11); הוספת תחום תפורסם בתוספת הראשונה.

ס' ‏7. מהו סל שירותי הבריאות‏?
‏
(א) בחוק זה -

"סל שירותי הבריאות" - הפירוט שבתוספות השניה, השלישית והרביעית של שירותי הבריאות שיינתנו למבוטח בכל תחום מהתחומים המנויים בסעיף 6 ובתוספת הראשונה בכפוף לאמור בסעיף 8;

"סל השירותים הבסיסי" -

(1) שירותי הבריאות שנתנה קופת החולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל לחבריה במועד הקובע לרבות תשלומים מיוחדים ששילם החבר, הכל כמפורט בתוספת השניה;

(2) שירותי הבריאות שנתנה המדינה לפרט במועד הקובע, כמפורט בתוספת השלישית, והכל לפי התנאים והתשלומים שהיו נהוגים ערב תחילתו של חוק זה ושיפרסם שר הבריאות ברשומות;

(3) אשפוז יולדות ויילודים בהיקף שניתן למבוטחת לפי פרק ד’ לחוק הביטוח הלאומי ערב תחילתו של חוק זה, כמפורט בתוספת הרביעית;

(4) שירותי רפואה בעבודה שניתנו לפי סעיף 8 לחוק מס מקביל ערב תחילתו של חוק זה, כמפורט בתוספת הרביעית;

(5) רשימת התרופות והתשלומים עבורן שהיו נהוגים במועד הקובע בקופת החולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל כפי שיפורט בצו לפי סעיף 8(ז).

(ב) סל השירותים הבסיסי הוא סל שירותי הבריאות.

ס' 11. שירותי בריאות במדינות חוץ‏
‏
שר הבריאות רשאי לקבוע כי שירות בריאות מסוים הכלול בסל שירותי הבריאות יכול שיינתן במדינת חוץ, בהתקיים נסיבות רפואיות מיוחדות, וכן רשאי הוא לקבוע את התנאים והנהלים לכך ואת שיעור ההשתתפות הכספית של המבוטח בעד השירות.


ס' ‏14. חובת תשלום דמי ביטוח לאומי‏
‏
(א) בסעיף זה -

"סכום המינימום" - סכום של 47 שקלים חדשים לחודש שיעודכן החל ביום כ"ט בטבת התשנ"ה (1 בינואר 1995), במועדים ובשיעורים שבהם מתעדכנות קיצבאות כמשמעותן בחוק הביטוח הלאומי, לפי סעיף 2 לחוק האמור;

"קיצבת זקנה מיוחדת" - קיצבת זקנה מיוחדת המשתלמת מכוח הסכם לפי סעיף 9 לחוק הביטוח הלאומי;

"קיצבת זקנה" - קיצבת זקנה כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי או קיצבת זקנה מיוחדת;

"עקרת בית" - כמשמעותה בסעיף 238 לחוק הביטוח הלאומי.

"דמי הסתגלות מיוחדים "ו"גמול פרישה" - דמי הסתגלות וגמול פרישה לפי סימן ג’ לפרק ה’ לחוק יישום תכנית ההתנתקות, התשס"ה-2005 (בסעיף זה - חוק יישום תכנית ההתנתקות).

(ב)

(1) מעביד חייב לשלם למוסד דמי ביטוח בריאות בעד כל עובד מעובדיו שהוא מבוטח ושהמעביד חייב בתשלום דמי ביטוח לאומי בעדו, בשיעור של 5% מהכנסת העובד; המעביד ינכה את דמי ביטוח הבריאות משכרו של העובד;

(2) מבוטח שהוא עובד ושמעבידו אינו חייב בתשלום דמי ביטוח לאומי בעדו, אך העובד חייב בתשלומם בעד עצמו, חייב לשלם למוסד דמי ביטוח בריאות בשיעור של 5% מהכנסתו;

(ג)

(1) מבוטח שהוא עובד עצמאי החייב בתשלום דמי ביטוח לאומי בעד עצמו, חייב לשלם למוסד דמי ביטוח בריאות בשיעור של 5% מהכנסתו;

(2) מבוטח שאינו עובד ואינו עובד עצמאי החייב בתשלום דמי ביטוח לאומי בעד עצמו, חייב לשלם למוסד דמי ביטוח בריאות בשיעור של 5% מהכנסתו, ובלבד שסכום דמי ביטוח הבריאות שישולמו על ידיו לא יפחת מסכום המינימום; סכום המינימום לענין זה יעודכן החל ביום כ"ט בטבת התשנ"ה (1 בינואר 1995),במועדים בהם מתעדכנת הכנסת המינימום הקבועה בפרט 4 בלוח י"א לחוק הביטוח הלאומי.

(ד)

(1) מבוטח שמשתלמת לו גימלה מאת המוסד, כמפורט בפסקה (2) שבסעיף קטן זה, חייב בתשלום דמי ביטוח בריאות מסכום הגימלה, בשיעורים בהם חייב מעביד בתשלום דמי ביטוח בריאות בעד עובדו;

(2)

(א) דמי פגיעה לפי פרק ה’ לחוק הביטוח הלאומי;

(ב) דמי תאונה המשתלמים לעובד או לעובד עצמאי, לפי פרק ו’ לחוק הביטוח הלאומי;

(ג) דמי לידה וגימלה לשמירת הריון כמשמעותם בפרק ג’ לחוק הביטוח הלאומי;

(ד) דמי אבטלה משמעותם בפרק ז’ לחוק הביטוח הלאומי;

(ה) גימלה המשתלמת לעובד בשל חוב שכר עבודה לפי פרק ח’ לחוק הביטוח הלאומי;

(ו) תגמול המשתלם לעובד המשרת במילואים לפי פרק י"ב לחוק הביטוח הלאומי.

(3) שולמה גימלה כאמור בפסקה (2) על ידי המעביד, או שילם המעביד לעובדו שכר במקום אותה גימלה, יחול האמור בסעיף קטן (ב)(1) בשינויים המחוייבים, ולענין זה תיחשב הגימלה כהכנסת העובד.

(4) המדינה תשלם למוסד דמי ביטוח בריאות בעד מי שמקבל דמי הסתגלות מיוחדים, בסכום השווה למכפלה של השיעור האמור בסעיף קטן (ב)(1) בדמי ההסתגלות המיוחדים; המינהלה כהגדרתה בחוק יישום תכנית ההתנתקות תנכה את דמי ביטוח הבריאות מדמי ההסתגלות המיוחדים, ותעבירם למוסד.

(ה)

(1) מבוטח, שמשתלמת לו קיצבת זקנה בתוספת גימלה לפי חוק הבטחת הכנסה, התשמ"א-1980 (להלן - השלמת הכנסה), ומבוטח שמשתלמת לו גמלה נוספת לנכה כמשמעותה בסעיף 251 לחוק הביטוח הלאומי, חייב לשלם למוסד דמי ביטוח בריאות בסכום המינימום;

(2) מבוטח שמשתלמת לו קיצבת זקנה ללא השלמת הכנסה, חייב לשלם למוסד דמי ביטוח בריאות בסכום של 88 שקלים חדשים לחודש, ואולם מבוטח כאמור שמשולמת לו תוספת לקיצבה בעד בן-זוג וכן מבוטח כאמור שלבן-זוגו משולמת קיצבת זקנה, חייב לשלם דמי ביטוח בריאות בסכום של 128 שקלים חדשים לחודש. הסכומים הקבועים בפסקה זו יעודכנו במועדים ובשיעורים שבהם מתעדכן סכום המינימום;

(3) האמור בפסקה (2) יחול גם על מבוטח שבשל הכנסתו אינו זכאי לקיצבת זקנה מיוחדת, וכן על מבוטח שמשתלמת לו קיצבה לפי סעיפים 261 ו-320(ד) או (ה) לחוק הביטוח הלאומי;

(4) מבוטח החייב בתשלום דמי ביטוח בריאות לפי סעיף קטן זה, לא יהיה חייב בתשלום דמי ביטוח בריאות לפי סעיפים קטנים (ב) עד (ד).

(ה1) מבוטח שמשתלמים לו פנסיה מוקדמת כהגדרתה בסעיף 345ב לחוק הביטוח הלאומי או גמול פרישה, חייב לשלם למוסד דמי ביטוח בריאות, בשיעורים המשתלמים מהכנסת עובד לפי הוראות סעיף קטן (ב), ויחולו לענין זה ההוראות לפי סעיף 345ב לחוק האמור, בשינויים המחויבים.

(ו) מבוטח שאין משתלמים בעדו דמי ביטוח בריאות לפי סעיפים קטנים (ב) עד (ה1), חייב לשלם דמי ביטוח בריאות בסכום המינימום.

(ז) על אף האמור בסעיפים קטנים (ב) עד (ו),לא ישולמו דמי ביטוח בריאות בעד מבוטח שטרם מלאו לו 18 שנים, בעד עקרת בית ובעד תלמיד או מתגייס שחל לגביו פטור מדמי ביטוח לאומי לפי הוראות סעיף 351(יא)(2א) או (2ב) לחוק הביטוח הלאומי.

(ח) שר הבריאות רשאי, בהסכמת שר העבודה והרווחה ובאישור שר האוצר וועדת העבודה והרווחה של הכנסת, לקבוע בתקנות -

(1) שיעורים וסכומים שונים של דמי ביטוח בריאות מאלה שנקבעו בסעיפים קטנים (א) עד (ו), לכלל המבוטחים;

(2) פטורים ושיעורים מופחתים של תשלומים עבור שירותי בריאות לפי סעיף 8, לסוגי מבוטחים.

(ט) שר העבודה והרווחה רשאי, בהסכמת שר הבריאות ובאישור שר האוצר וועדת העבודה והרווחה של הכנסת לקבוע בתקנות -

(1) לכלל המבוטחים או לסוגים מהם, לרבות מבוטחים המנויים בסעיף 371 לחוק הביטוח הלאומי -

(א) כללים והוראות מיוחדות, בדבר תשלום דמי ביטוח בריאות ודרכי גבייתם;

(ב) פטורים מדמי ביטוח בריאות ושיעור מופחת של דמי ביטוח בריאות לגבי חלק מהכנסתו של מבוטח;

(2) שיעורים וסכומים שונים של דמי ביטוח בריאות, מאלה שנקבעו בסעיפים קטנים (א) עד (ו), לסוגי מבוטחים כאמור בפסקה (1).

(י) על אף האמור בכל דין -

(1) רשאי המוסד לנכות מכל גימלה או תשלום אחר שהוא משלם לפי כל דין, את דמי ביטוח הבריאות שבהם חייב מקבל הגימלה או התשלום; שר העבודה והרווחה רשאי לקבוע בתקנות כללים והוראות בדבר ניכוי דמי ביטוח בריאות כאמור;

(2) משלם תגמול כמשמעותו בפסקאות (3) ו-(4) לסעיף 350(א) לחוק הביטוח הלאומי, יעביר למוסד את דמי ביטוח הבריאות שבהם חייב מקבל התגמול לפי סעיף קטן (ו), לפי מועדים וכללים, לרבות כללים לענין קביעת זהות החייבים בתשלום דמי ביטוח בריאות כאמור, שיקבעו בתקנות שר העבודה והרווחה ושר הבריאות, באישור שר האוצר; משלם התגמול רשאי לנכות מהתגמול את דמי ביטוח הבריאות שהועברו למוסד.

ס' 15. גביית דמי ביטוח בריאות ותשלומים

(א) המוסד יגבה את דמי ביטוח הבריאות בדרך שבה הוא גובה את דמי הביטוח הלאומי: לענין הגביה והתשלום של דמי ביטוח הבריאות יחולו הוראות חוק הביטוח הלאומי, בשינויים המחויבים לפי הענין, כאילו היו דמי ביטוח לאומי.

(ב) ההוראות לפי חוק הביטוח הלאומי, לרבות ההוראות שנקבעו לפי פרק ט"ו סימן ה’, יחולו בשינויים המחויבים לענין דמי ביטוח בריאות כאילו היו דמי ביטוח לאומי.

(ג) המוסד ינכה, מהסכומים שגבה כדמי ביטוח בריאות, את ההוצאות שהיו לו בקשר למילוי תפקידיו לפי חוק זה, בשיעורים ולפי דרכי חישוב שיקבעו שר העבודה והרווחה ושר האוצר ובלבד שסך כל הוצאות המוסד שינוכו כאמור, לא יעלה על חצי אחוז מהסכומים שגבה כדמי ביטוח בריאות.

(ד)  קופת-חולים או נותן שירותים יגבו ישירות את התשלום ממזיק או ממבטחו או מכל אדם אחר כאמור בסעיף 22, וכן את התשלומים לפי סעיפים 7 ו-8.

ס' 21. חובת קופת חולים למתן שירותים

(א) קופת חולים תיתן לכל מי שהיא אחראית כלפיו כאמור בסעיף 3(ג) את כל שירותי הבריאות שלהם הוא זכאי לפי חוק זה, בין בעצמה ובין באמצעות נותני שירותים, ללא כל הפליה.

(ב) אי תשלום או פיגור בתשלום דמי ביטוח בריאות לא יפטרו את קופת החולים מחובתה לתת את שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות ולא תתנה מתן שירותים הכלולים בסל השירותים שלה בהצטרפות או בחברות בתכנית לשירותים נוספים לפי סעיף 10.

ס' 21א. שירותי בריאות לתלמיד

שירותי הבריאות לתלמידים בבתי הספר, המנויים בתוספת השלישית בסעיף 1(7), יינתנו בידי משרד הבריאות.

ס' 21ב. שירותים פארה-רפואיים

שירותי הבריאות הניתנים לפי חוק זה בתחום הפיזיותרפיה, הריפוי בעיסוק, התזונה והדיאטנות או ההפרעות בתקשורת והריפוי בדיבור יינתנו על ידי פיזיותרפיסט, מרפא בעיסוק, תזונאי-דיאטן או קלינאי תקשורת, לפי העניין, כהגדרתם בחוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות, התשס"ח-2008.

ס' 22. הטבת נזק

קופת חולים או נותן שירותים, שנתנו שירותי בריאות למי שחלה או למי שנפגע ממזיק זכאים להיפרע את הטבת הנזק מהמזיק או ממבטחו או מכל אדם אחד, בשל חבותם לפי כל דין או לפי כל חוזה ביטוח, בסכום ההוצאות אשר הוציאו בפועל למתן שירותי הבריאות למי שנפגע או שחלה כאמור לענין סעיף זה ולענין חוק לתיקון דיני הנזיקין האזרחיים (הטבת נזקי גוף), התשכ"ד-1964, "מזיק" - למעט קופת חולים או נותן שירותים.