www.what2do.co.il

היעדר גילוי בחברת הביטוח וטענה בדבר מצב רפואי קודם

היעדר גילוי בחברת הביטוח וטענה בדבר מצב רפואי קודם

ההתמודדות עם חברות הביטוח במסגרת תביעה כנגדן איננה משימה פשוטה כלל וכלל. לא אחת, חברות הביטוח, אשר הינן תאגידים פרטיים גדולים, מבקשות להפחית את שיעור התגמולים או מציגות טענות בדבר העדר חבות (דהיינו, טענה כי הן אינן צריכות לשלם למבוטח את התגמולים הנתבעים על ידו). אחד ה"תירוצים השכיחים" לעניין זה הינו "היעדר גילוי".

 

טענת העדר גילוי הינה למעשה טענה הגורסת כי המבוטח לא דיווח לחברת הביטוח על מצב רפואי קודם. לא אחת, תביעות ביטוח "נופלות" בשל הצגת טענת הגנה זו. מומחים העוסקים בתחום מדגישים כי פעמים רבות מדובר בטענה שנטענת שלא כצדק ומבקשת לנצל את הפערים בידע המשפטי בין המבוטח למבטחת. במקום כגון דא, מומלץ למבוטח לפנות לעורכי דין מטעמו אשר יוכלו לסייע לו בגיבוש אסטרטגיה מתאימה להתמודדות עם טענת העדר הגילוי.

 

       קראו עוד בתחום:

 

לעיתים, העדר גילוי לא נועד לאיין את חבותה של חברת הביטוח לחלוטין, אלא "רק" להפחית את תגמולי הביטוח ולהקטין את זכויותיו של המבוטח. מדובר למעשה במכשיר אשר נעשה באמצעות "חיתום מחדש". מרבית המבוטחים אינם מודעים למשמעותו של המונח הביטוחי הנ"ל. לא אחת, גם אנשי ביטוח מנוסים "נופלים בפח" של החיתום. 

 

לדוגמא, מבוטח הגיש תביעה כנגד חברת הביטוח בגין חבותה לפי ביטוח בריאות, אובדן כושר עבודה, חיים וכדומה. חברת הביטוח, לאחר הגשת התביעה, בודקת את מסמכיו הרפואיים של המבוטח ומוצאת כי האחרון היה חולה במחלה כגון סוכרת עוד בטרם רכישת הפוליסה. במקרים אלה, ייתכן וחברת הביטוח תשלח למבוטח מכתב ובו היא תבשר לו כי בעקבות העדר גילוי בנוגע לעובדות רפואיות רלבנטיות, היא "נאלצת" להוסיף לו תוספת רפואית לפרמיה המחודשת או להקטין לאחרון את סכום הביטוח בהתאם ל"סיכון שנלקח על ידה".
 
חשוב לציין כי בתי המשפט הכירו לא אחת בפער שבין המבוטחים למבטחים וישנה שורה ארוכה של פסיקות לטובת מבוטחים גם בטענות העדר גילוי. חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1985, מציב מעל לראשם של המבוטחים הגנות שונות אשר נועדו לסייע בשמירה על זכויות האחרונים. הסעיפים הרלבנטיים ביותר לעניין זה הינם סעיפים 6, 7 ו-43 לחוק.
 
לדוגמא, סעיף 6(ב) לחוק קובע כי "שאלה גורפת הכורכת ענינים שונים, ללא אבחנה ביניהם, אינה מחייבת תשובה כאמור אלא אם היתה סבירה בעת כריתת החוזה". דהיינו, חברת הביטוח מחויבת לשאול בהצהרת הבריאות שאלות קונקרטיות לגבי מצבו הבריאותי של המבוטח ואין הן יכולות להתחמק מחובתן על ידי הצגת שאלות גורפות הקשורות לסוגיות רפואיות שונות ללא אבחנה.
 

גם הגנות לחברות הביטוח

 

עם זאת, אליה וקוץ בה. חוק חוזה הביטוח מגן גם על חברות הביטוח. למשל, סעיף 6(ג) לחוק חוזה הביטוח קובע כי "הסתרה בכוונת מרמה מצד המבוטח של עניין שהוא ידע כי הוא עניין מהותי, דינה כדין מתן תשובה שאינה מלאה וכנה". סעיף 7(ג) לחוק מוסיף וקובע כי במידה ואירע מקרה ביטוח בטרם שחברת הביטוח ביטלה את החוזה בשל אי גילוי, הרי "אין המבטח חייב, אלא בתגמולי ביטוח מופחתים, בשיעור יחסי, כיחס שבין דמי הביטוח שהיו משתלמים לפי המצב האמיתי, לבין דמי הביטוח המוסכמים". יודגש כי סעיף זה קובע כי חברת הביטוח תהיה פטורה מהתשלום באופן מוחלט במידה והתשובה ניתנה מתוך מרמה.  

 
מומלץ בהחלט להקדים תרופה למכה ולהתייעץ עם עורכי דין העוסקים בתחום בעת רכישת הפוליסה. הצלבת תנאי הפוליסה עם החוק והפסיקה תוכל להקל באופן משמעותי את דרכו של המבוטח ביום פקודה. כמו כן, גם כאשר מוגשת כבר תביעה לחברת הביטוח, מומלץ לפנות למומחים לשם קבלת ייעוץ משפטי מתאים.

 

לשאלות, תגובות או הערות לחץ/י כאן

 

רוצה שעו"ד יחזור אליך?

שלח

מאמרים נוספים בתחום

מיקרוטראומה

מיקרוטראומה

מיקרוטרואמה ופיצויים...מאמרים, פסקי דין ופניה אל עורכי דין באתר... 

פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה

מהו ביטוח אובדן כושר עבודה? מהו למעשה אובדן כושר עבודה? האם אובדן היכולת לעבוד במקצוע אחד הינה אובדן כושר עבודה?  

היעדר גילוי בחברת הביטוח וטענה בדבר מצב רפואי קודם

מהי טענת העדר גילוי בתביעת ביטוח? מהו חיתום מחדש? האם חברת הביטוח יכולה להתחמק מתשלום התגמולים לפי הפוליסה? 

ביטוח חיים בהלוואת משכנתא

על מנת לקבל משכנתא לרכישת דירה, הבנקים מחייבים את הלווים לרכוש גם ביטוח חיים להבטחת החזר המשכנתא. פוליסה זו בעצם מבטחת כנגד מקרה מוות של אחד מהלווים 

אי מסירת פוליסת ביטוח

אי העברת הפוליסה למבוטח יגרור מניעה מחברת הביטוח להסתמך על חריגים וסייגים הקיימים בפוליסה... 

תביעה לתגמולי ביטוח- מצב רפואי קודם

תביעה לתגמולי ביטוח אי תשלום ביטוח בשל מצב רפואי קודם- האומנם? 

מהו ביטוח אחריות מקצועית?

ביטוח אחריות מקצועית מגן על בעלי מקצוע חופשיים (כמו: עו"ד, רואי חשבון, מהנדסים, אדריכלים, מתווכים, מנהלי תיקי השקעות, חברות חיתום וחברות לניהול קרנות נאמנות .... 

הצהרת בריאות בפוליסת ביטוח

מהי הצהרת בריאות? מהו חשוב לדעת עם מתן פרטים רפואיים במסגרת הצהרת בריאות? 

את מי תובעים לאחר תאונת עבודה ?

נפגעת בעבודה? נגרמו לך נזקי גוף? מאמרים, פסקי דין ופניה אל עורכי דין באתר  



המידע המוצג באתר זה אינו מהווה יעוץ משפטי או כל יעוץ אחר. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת. כל המסתמך על המידע באתר עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה באתר היא בכפוף לתנאי השימוש.