פיצויים מקופת חולים בגין אי מימון בדיקת MRI

דרגו את המאמר

סירוב מימון בדיקת MRI על ידי קופת חולים – פיצויים והחזר כספי

בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב קבע כי קופת חולים מאוחדת תשלם כ-11,000 שקלים פיצויים למבוטחת אשר ביקשה לעבור בדיקת MRI במסגרת הקופה אך בקשתה נדחתה. המטופלת עברה את הבדיקה, בסופו השל היום, באופן פרטי. לאחר מכן, הגישה האחרונה תביעה כנגד קופת החולים עבור ההחזר הכספי ועוגמת הנפש.

בעקבות חשד אשר עלה בקרב המטופלת לגידול ממאיר בשד, מצד רופא כירורג בקופת החולים, הופנתה התובעת לרופא המחוזי מטעם מאוחדת לאישור בדיקת MRI. הרופא המחוזי קבע כי המטופלת איננה עומדת בקריטריונים הדרושים ובקשתה נדחתה. כמו כן, הרופא התייחס לכך שבדיקת הממוגרפיה אשר נערכה לתובעת נמצאה תקינה.

      קראו עוד בתחום זה:

• העליון ביטל תביעה ייצוגית כנגד חברות ביטוח המשווקות פוליסת ביטוח סיעודי
• חידוש אוטומטי של ביטוח במהלך תקופת תפר בין פוליסות
• בעקבות חשש לסחר באיברים - חברת ביטוח לא תשלם החזר כספי להשתלה בחו"ל
• העליון: לא הופרה חובת הגילוי בפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה בתקופת הביניים

התובעת פנתה לעבור את הבדיקה באופן פרטי  ולהגיש תביעה כנגד קופת החולים. בתביעה נטען כי שיקוליה של הקופה, למנוע ממנה את מימון הבדיקה, היו ללא היגיון וניתנו באופן שרירותי. התובעת הוסיפה כי רופאים נוספים אשר בדקו אותה המליצו לה באופן מפורש לעבור בדיקת MRI.

"מה מצפים מאדם החושש מסרטן?"

בית הדין קבע כי יש לקבל את התביעה ולפסוק פיצויים לתובעת. השופטת, ד"ר אריאלה גילצר-כץ, כתבה בפסק הדין כי פגמים של ממש נפלו בהחלטתה של קופת החולים חרף העובדה שהמטופלת לא עמדה ב"תנאים המומלצים לבדיקת MRI".

השופטת הוסיפה כי ניתן היה לאשר את בדיקת ה-MRI, חרף הקריטריונים, ובהסתמך על חוזר מנכ"ל משרד הבריאות. אישור זה היה אפשרי כאשר הבדיקות הרגילות לא השכילו לאבחן את המחלה ממנה סבלה התובעת.

השופטת הוסיפה ומתחה ביקורת על הרופא המחוזי מטעם קופת חולים מאוחדת, אשר לא בדק את התובעת. עניין זה הציב מעל סירובה של קופת חולים לממן את הבדיקה חשד כי ההחלטה התקבלה ללא שיקול דעת מתאים ובצורה שרירותית.

בסוף פסק הדין, יצאה השופטת לרגע מ"עולם המשפט היבש" וקבעה כי לא ניתן להישאר אדישים לגבי התנהלות הנתבעת כלפי המבוטחת. אילו אפשרויות העמידה קופת החולים בפני התובעת במקרה זה, תהתה השופטת? כל אדם אשר חושש כי הסרטן מקנן בגופו יעשה כל שביכולתו על מנת לעבור את הבדיקה האמורה. אי לכך, ניתן לצפות מרשויות השלטון לקבלת יחס הוגן ונימוקים מתאימים.