www.what2do.co.il

ניתוח קיסרי אלקטיבי מכוסה על ידי פוליסת ביטוח קבוצתית

ניתוח קיסרי אלקטיבי מכוסה על ידי פוליסת ביטוח קבוצתית

ניתוח קיסרי מבחירה - פיצויים מחברת הביטוח


ישראל הינה מדינה אשר ממוצע הלידות בה עומד על כ-2.3 לידות ביום. ואכן, לידות רבות מבוצעות גם במסגרת ניתוחים קיסריים. לעיתים, מדובר בניתוחים לא מתוכננים וזאת בעקבות התפתחות הלידה או ההריון. למשל, רופאים יבצעו בדרך כלל ניתוחים קיסריים כאשר משקל העובר גדול או במצבים של מצג עכוז. עם זאת, ישנן גם נשים אשר הולכות להליך של ניתוח קיסרי מבחירה. בראשן של נשים אלה עולות בדרך כלל שתי השאלות הבאות: האם קיים ביטוח ניתוח קיסרי? האם ניתן להגיש תביעת ביטוח בגין ניתוח קיסרי בסיטואציות בהן מדובר בהליך רפואי אלקטיבי (מבחירה)? להלן דוגמא למקרה כאמור.

 

      קראו עוד בתחום זה:

 

יולדת המבוטחת בפוליסת ביטוח קבוצתית של חברת "הראל" הגישה לבית המשפט תביעה בגין אי כיסוי ביטוחי עבור ניתוח קיסרי. לטענתה, חברת הביטוח סירבה - שלא כדין - לשאת בעלויות הניתוח. חברת הביטוח טענה כי היא לא הייתה חייבת בכיסוי וזאת משום שהניתוח לא היה בשל נסיבות רפואיות אלא מחמת "מניעים אישיים". בית המשפט בחן את הסוגיה וקבע כי דין התביעה להתקבל. אי לכך, נקבע כי חברת הביטוח תישא בתשלום עבור הניתוח הקיסרי בשיעור של 3,000 שקלים.
עובדות המקרה היו כדלקמן. התובעת ילדה את בתה בניתוח קיסרי במאי 2011. בעת הלידה, התובעת הייתה בת 29.

 

הניתוח הקיסרי לא היה בשל צורך רפואי אלא נעשה לפי בקשתה של היולדת. בהתאם, הרופא אשר עקב אחר ההריון נתן לתובעת הפניה מתאימה. חודש לאחר הלידה, התובעת פנתה לחברת הביטוח וביקשה לקבל החזר בגין ההליך הרפואי. חברת הראל סירבה לשלם את הכיסוי וזאת משום שנטען כי לא היה צורך בניתוח הקיסרי. כאמור, המבוטחת לא אמרה נואש והגישה תביעתה לבית המשפט. בכתב התביעה התובעת טענה כי חברת הראל הציגה סיבת דחייה בלתי הגיונית וזאת כאשר היא מייחסת לה רצון לעבור ניתוח. "האם אדם סביר בוחר לעבור ניתוח שלא לצורך?", תהתה התובעת בכתב התביעה.


בית המשפט קבע כי מטרת הניתוח הקיסרי במקרה דנן הייתה "טיפול במחלה, או פגיעה, או תיקון פגם או עיוות". אי לכך, נקבע כי הניתוח היה כלול בפוליסה הקבוצתית. היות והסוגיה אשר עמדה על הפרק הייתה סוגיה משפטית, בית המשפט נמנה מלפסוק לטובתה של התובעת פיצויים גם במסגרת "פיצויים עונשיים".


לסיכום,


במידה ועברת ניתוח קיסרי מבחירה, ייתכן בהחלט כי מגיעים לך פיצויים מחברת הביטוח. יתרה מכך, גם אם לא רכשת ביטוח פרטי, אין זה אומר שאינך מבוטחת בפוליסת ביטוח קבוצתית. במקרה שלהלן, הביטוח מטעם חברת הראל אשר כיסה את ההליך הניתוחי היה ביטוח קבוצתי של היולדת מתוקף עבודתה בבנק לאומי.

 

תאגידים רבים מספקים לעובדיהם פוליסות ביטוח קבוצתיות החלות על כלל העובדים. אי לכך, במקרים של ניתוחים קיסריים מבחירה, מומלץ לבחון אפשרות של כיסוי ביטוחי שכן עסקינן באלפי שקלים. ניתן לפנות לקבלת ייעוץ משפטי. עורך דין העוסק בתחום יוכל "לפענח ולפרש" את פוליסת הביטוח ולהציג את הטענה כראוי בפני חברת הביטוח. יודגש כי תביעת ביטוח בנושא כגון דא עלולה להיתקל בטענות שווא מצד חברת הביטוח. אי לכך, יש לשקול משלוח מכתב מטעם עורך דין כבר בשלבים מוקדמים של ההליך.
 

לשאלות, תגובות או הערות לחץ/י כאן

 

רוצה שעו"ד יחזור אליך?

שלח

מאמרים נוספים בתחום

מיקרוטראומה

מיקרוטראומה

מיקרוטרואמה ופיצויים...מאמרים, פסקי דין ופניה אל עורכי דין באתר... 

פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה

מהו ביטוח אובדן כושר עבודה? מהו למעשה אובדן כושר עבודה? האם אובדן היכולת לעבוד במקצוע אחד הינה אובדן כושר עבודה?  

היעדר גילוי בחברת הביטוח וטענה בדבר מצב רפואי קודם

מהי טענת העדר גילוי בתביעת ביטוח? מהו חיתום מחדש? האם חברת הביטוח יכולה להתחמק מתשלום התגמולים לפי הפוליסה? 

ביטוח חיים בהלוואת משכנתא

על מנת לקבל משכנתא לרכישת דירה, הבנקים מחייבים את הלווים לרכוש גם ביטוח חיים להבטחת החזר המשכנתא. פוליסה זו בעצם מבטחת כנגד מקרה מוות של אחד מהלווים 

אי מסירת פוליסת ביטוח

אי העברת הפוליסה למבוטח יגרור מניעה מחברת הביטוח להסתמך על חריגים וסייגים הקיימים בפוליסה... 

תביעה לתגמולי ביטוח- מצב רפואי קודם

תביעה לתגמולי ביטוח אי תשלום ביטוח בשל מצב רפואי קודם- האומנם? 

מהו ביטוח אחריות מקצועית?

ביטוח אחריות מקצועית מגן על בעלי מקצוע חופשיים (כמו: עו"ד, רואי חשבון, מהנדסים, אדריכלים, מתווכים, מנהלי תיקי השקעות, חברות חיתום וחברות לניהול קרנות נאמנות .... 

הצהרת בריאות בפוליסת ביטוח

מהי הצהרת בריאות? מהו חשוב לדעת עם מתן פרטים רפואיים במסגרת הצהרת בריאות? 

את מי תובעים לאחר תאונת עבודה ?

נפגעת בעבודה? נגרמו לך נזקי גוף? מאמרים, פסקי דין ופניה אל עורכי דין באתר  



המידע המוצג באתר זה אינו מהווה יעוץ משפטי או כל יעוץ אחר. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת. כל המסתמך על המידע באתר עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה באתר היא בכפוף לתנאי השימוש.