אובדן כושר עבודה זמני ותגמולי ביטוח בגין ביטוח מחלות

דרגו את המאמר

ביטוח מחלות ותגמולי ביטוח על פי פוליסת ביטוח תאונות אישיות של מנורה

ת"א 51245-02-11

מזכירה אשר הועסקה בבית ספר של עירייה הייתה מבוטחת על ידי חברת הביטוח "מנורה" בפוליסה לביטוח תאונות אישיות. במסגרת עבודתה, המזכירה נחשפה לחומר המכונה PDD אשר גרם לה, בשל אלרגיה, לתופעות כגון גרד, הופעת כתמים על העור, דרמטיטיס קשה ומפושט ותפרחת. לטענתה, היא נאלצה להפסיק את עבודתה בשל תופעות אלה ועל כן היו מגיעים לה תגמולי ביטוח מכוח הפוליסה.

"מנורה" טענה כי לא קמה לתובעת זכאות לתגמולים. מדובר בתביעת ביטוח אשר עסקה בפרק "ביטוח מחלות" בפוליסה. פרק זה קבע כי מבוטח זכאי ל-600 ₪ בגין כל שבוע מחלה, וזאת עד לתקופה מקסימאלית של 52 שבועות.

האם מדובר במקרה ביטוח?

סעיף 1 לפרק "ביטוח מחלות" של הפוליסה הגדיר מקרה ביטוח באופן הבא - מחלה אשר המבוטח חלה בה במהלך תקופת הביטוח ואשר גרמה לו לאי כושר זמני או מוחלט לעבוד בעבודה כלשהי תוך שהוא מרותק לביתו, לבית חולים, או לבתי מרפא.

      קראו עוד בתחום:

• תביעה לתגמולי ביטוח אשר הוגשה על ידי גמלאי שירות קבע
• דחיית טענת התיישנות בתביעת ביטוח המבוססת על פוליסת תאונות אישיות
• האם התאבדות הינה מקרה ביטוח כאשר מדובר בפוליסת תאונות אישיות?
• נפילה בגין רגל רדומה - בית המשפט דחה את תביעת הביטוח

על פי הפוליסה, התובעת הייתה מוגדרת כ"פקידה/עובדת משרד". לא הייתה מחלוקת כי עבודתה הייתה קשורה באופן ישיר לחשיפה לחומר שגרם לפגיעה הבריאותית. כמו כן, טענותיה הנ"ל נתמכו גם בתעודות רפואיות. למשל, הרופא המטפל בקופת חולים קבע בתעודה חתומה על ידו כי התובעת, על מנת שלא להיחשף לחומר, לא הייתה מסוגלת לעבוד בעבודתה ואף לא בעבודה אחרת החל ממרץ 2010 ועד ינואר 2012.

שני הצדדים הציגו חוות דעת סותרות של רופאים תעסוקתיים. בעוד המומחית מטעם התובעת טענה כי העובדת לא הייתה יכולה להמשיך לעבוד בעבודתה, המומחית מטעם ההגנה חלקה עליה. בית המשפט בחן את חוות הדעת וקבע כי הוא מבכר את חוות הדעת מטעם התביעה.

בחוות דעת זו תואר כיצד החשיפה לחומר השפיעה על עבודתה של התובעת עד אשר היא הייתה צריכה לעבור לתפקיד חלופי (דבר שהוביל לפיטוריה). יתרה מכך, מהתיעוד הרפואי היה ניתן להתרשם כי לאחר הפסקת העבודה, מצבה הבריאותי של התובעת השתפר. דהיינו, היה קשר ישיר בין הפסקת העבודה לשיפור במצב הרפואי.

קשר למחלה?

האם החשיפה לחומר הייתה קשורה למחלה? מדובר במחלוקת נוספת אשר ניטשה בין המומחים. בית המשפט קבע גם כאן, על בסיס חוות הדעת מטעם התובעת והתיעוד הרפואי, כי התקיים קשר סיבתי ברור בין החשיפה לחומר לבין מחלתה של התובעת. כאמור, הודגש השיפור במצבה הבריאותי של התובעת בזמן חופשת המחלה הארוכה.

על רקע האמור, התובעת טענה כי היא הייתה זכאית לתגמולי ביטוח החל ממרץ 2010, יום יציאתה לחופשת המחלה. מנגד, "מנורה" טענה כי חרף כך, התובעת לא הייתה זכאית לתגמולים וזאת משום שהיא הייתה יכולה למצוא עבודה אחרת. נטען כי התובעת לא הייתה מצויה ב"אובדן כושר עבודה מוחלט" ולא הייתה מרותקת למיטתה, לבית חולים או לבית מרפא. בית המשפט ביכר את עמדתה של התובעת וקבע כי "העובדת הייתה נתונה באי כושר זמני אשר הקים זכאות לפי הפוליסה". החלטתו של בית המשפט התבססה על מספר נימוקים:

1. פרשנות המונח "אי כושר זמני" בפוליסת הביטוח צריכה להיות באופן רחב וזאת לאור סתירות פנימיות בנוגע להגדרתו בחלקים שונים בפוליסה.
2. פרשנות רחבה של המונח תביא לכך שהוא לא ירוקן מתוכנו.

"במקרים בהם קיימות בפוליסת ביטוח סתירות בולטות ומהותיות, בין החלקים השונים בחוזה הביטוח (מהם ניתן להגיע למסקנות מנוגדות באשר לזכאות מבוטח לתגמולי ביטוח בגין אי כושר מחמת מחלה), יש להעדיף את הפרשנות המטיבה עם המבוטח", נכתב בפסק הדין, "מדובר בתוצאה אשר ניתן להגיע אליה גם לאור תכליתה העסקית של הפוליסה וההקשר בו היא הונפקה".