www.what2do.co.il

תביעת ביטוח מכוח פוליסת ביטוח תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות

דרגו את המאמר

תביעת ביטוח מכוח פוליסת ביטוח תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות

תביעת ביטוח לפי פוליסת ביטוח תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות

 

ישראלים רבים רוכשים פוליסות ביטוח בריאות שונות אשר נועדו להגדיל את "רשת הביטחון" הרפואית שלהם ביום פקודה. ישנם סוגים רבים של ביטוחי בריאות ואחד הפופולאריים שביניהם הינו פוליסת ביטוח תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות. כידוע, המדינה גובה מאזרחיה מיסים שונים, ומעניקה להם בתמורה "סל בריאות". סל הבריאות טומן בחובו שורה ארוכה של טיפולים ותרופות למחלות שונות. עם זאת, סל הבריאות איננו "בור ללא תחתית". דהיינו, ישנן כמובן תרופות שאינן כלולות בו.

 

      קראו עוד בתחום:

 

לעיתים, תרופות אלה הינן יקרות מאד והדבר יוצר מעמסה כלכלית קשה על חולים בישראל. מכאן ניתן להבין את שכיחותה של פוליסת ביטוח תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות. עם זאת, גם מבוטחים אשר רוכשים פוליסה כגון דא, עלולים למצוא את עצמם "מתכתשים" בבתי משפט עם חברת הביטוח. להלן דוגמא למקרה כאמור.

 

האם אבסטין כלולה בפוליסה?

 

אדם אשר חש כי ראייתו מתדרדרת פנה לאבחון אצל רופא עיניים. הרופא בחן את המקרה וקבע כי המטופל סובל מחסימה ורידית ענפית בעין ימין. אי לכך, הומלץ לאחרון על טיפול באמצעות זריקות אבסטין. המטופל פנה לבית החולים אסותא ועבר את הטיפול. לאחר מכן, הוא הגיש תביעת ביטוח כנגד חברת הביטוח "אליהו" וזאת מכוח פוליסת "ביטוח תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות" אשר נרכשה על ידו מבעוד מועד. חברת הביטוח סירבה לשלם את הכיסוי הביטוחי והמבוטח נאלץ לפנות לערכאות המשפטיות.

 

לאחר מספר שנים ודיונים, בית המשפט החליט לפסוק לטובתו של המבוטח את הכיסוי המדובר. כמו כן, בית המשפט מתח ביקורת חריפה על חברת הביטוח והתנהלותה במקרה דנן.

 

חברת הביטוח טענה כי היא לא הייתה מחויבת לכסות את השימוש באבסטין וזאת משום שהתרופה לא אושרה על ידי משרד הבריאות הישראלי ו/או ה-FDA האמריקני לטיפול תוך עיני כנגד חסימה ורידית בעין. עם זאת, החברה הציגה את הטענה בעלמא, וזאת מבלי להוכיח אותה כלל. בפסק הדין נקבע כי לא הוכח שהתרופה לא אושרה להזרקה בעין ואין לקבל את טענות חברות הביטוח. השופט, גדעון ברק, קבע כי יש לחייב את חברת הביטוח בתשלום מלוא הוצאות הכיסוי הביטוחי. כמו כן, חברת הביטוח חויבה גם בהוצאות משפט בסך 400 ₪.

 

חשוב להדגיש כי פסק הדין הנוכחי מהווה הלכה משפטית נכונה וחשובה. בית המשפט קבע באופן ברור כי מבוטח המבקש ליהנות מכיסוי ביטוחי לפי פוליסת "תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות" איננו צריך להוכיח לחברת הביטוח שהתרופה מאושרת לשם טיפול במחלתו. במקרים כגון דא, כאשר חברת הביטוח טוענת לקיומו של חריג בפוליסה, שומה עליה לצקת תוכן בטענותיה.

לשאלות, תגובות או הערות לחץ/י כאן

 

רוצה שעו"ד יחזור אליך?

שלח

מאמרים נוספים בתחום

מיקרוטראומה

מיקרוטראומה

מיקרוטרואמה ופיצויים...מאמרים, פסקי דין ופניה אל עורכי דין באתר... 

פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה

מהו ביטוח אובדן כושר עבודה? מהו למעשה אובדן כושר עבודה? האם אובדן היכולת לעבוד במקצוע אחד הינה אובדן כושר עבודה?  

היעדר גילוי בחברת הביטוח וטענה בדבר מצב רפואי קודם

מהי טענת העדר גילוי בתביעת ביטוח? מהו חיתום מחדש? האם חברת הביטוח יכולה להתחמק מתשלום התגמולים לפי הפוליסה? 

ביטוח חיים בהלוואת משכנתא

על מנת לקבל משכנתא לרכישת דירה, הבנקים מחייבים את הלווים לרכוש גם ביטוח חיים להבטחת החזר המשכנתא. פוליסה זו בעצם מבטחת כנגד מקרה מוות של אחד מהלווים 

אי מסירת פוליסת ביטוח

אי העברת הפוליסה למבוטח יגרור מניעה מחברת הביטוח להסתמך על חריגים וסייגים הקיימים בפוליסה... 

תביעה לתגמולי ביטוח- מצב רפואי קודם

תביעה לתגמולי ביטוח אי תשלום ביטוח בשל מצב רפואי קודם- האומנם? 

מהו ביטוח אחריות מקצועית?

ביטוח אחריות מקצועית מגן על בעלי מקצוע חופשיים (כמו: עו"ד, רואי חשבון, מהנדסים, אדריכלים, מתווכים, מנהלי תיקי השקעות, חברות חיתום וחברות לניהול קרנות נאמנות .... 

הצהרת בריאות בפוליסת ביטוח

מהי הצהרת בריאות? מהו חשוב לדעת עם מתן פרטים רפואיים במסגרת הצהרת בריאות? 

את מי תובעים לאחר תאונת עבודה ?

נפגעת בעבודה? נגרמו לך נזקי גוף? מאמרים, פסקי דין ופניה אל עורכי דין באתר  



המידע המוצג באתר זה אינו מהווה יעוץ משפטי או כל יעוץ אחר. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת. כל המסתמך על המידע באתר עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה באתר היא בכפוף לתנאי השימוש.