www.what2do.co.il

מחלה קשה אשר גרמה לאובדן כושר עבודה - תביעת ביטוח

דרגו את המאמר

מחלה קשה אשר גרמה לאובדן כושר עבודה - תביעת ביטוח

תביעת ביטוח כאשר מחלה קשה גרמה לאובדן כושר עבודה


אדם היה מבוטח בפוליסת ביטוח מחלות קשות, אשר הורחבה ונקבע בה גם כיסוי בגין אובדן כושר עבודה. בשלב מסוים, המבוטח לקה במחלה קשה (התקף לב) אשר גרמה לאובדן כושר עבודה. האם הוא היה זכאי לתגמול כפול, הן בגין המחלה הקשה והן בגין אובדן כושר העבודה? בית המשפט המחוזי קבע כי יש לענות על שאלה זו בשלילה.


המבוטח במקרה דנן רכש פוליסת ביטוח מחלות קשות בשנת 1989. שלוש שנים לאחר מכן, חברת הביטוח הציעה למבוטח להרחיב את הכיסוי על פי הפוליסה, ולכלול בו גם ביטוח "אובדן כושר עבודה". הן בפוליסה המקורית, והן בפוליסה המורחבת, נקבע כי הפוליסה תפוג עם קרות אחד ממקרי הביטוח - מחלה קשה, אובדן כושר עבודה או מוות.


המבוטח הסכים לפוליסה המורחבת והוא הצטרף אליה בספטמבר 1992. כעבור כעשר שנים, בשנת 2002, המבוטח לקה בהתקף לב חמור אשר הוגדר על ידי חברת הביטוח כ"מחלה קשה". בעקבות כך, המבוטח הגיש תביעת ביטוח, קיבל תגמול בסך כ-300,000 שקלים, וחברת הביטוח הודיעה לו כי הפוליסה בוטלה. עם זאת, המבוטח לא הסתפק בתגמולי הביטוח הנ"ל והגיש כנגד חברת הביטוח תביעה גם בגין אובדן כושר עבודה. הוא אכן קיבל תגמולים אלה במשך כשנה ושלושה חודשים, אך חברת הביטוח הפסיקה את התשלומים בטענה כי הם שולמו בטעות. בצר לו, המבוטח פנה לבית המשפט המחוזי.


לא עיין בפוליסה


במסגרת תביעתו הנ"ל, התובע ביקש מבית המשפט להורות לחברת הביטוח להמשיך ולשלם לו בגין אובדן כושר עבודה. טענתו המרכזית הייתה כי הזכות לתגמול בגין אובדן כושר עבודה הצטברה במקרה זה לתגמול בעבור אירוע של מחלה קשה. בית המשפט דחה את התביעה. נקבע כי על פי תנאי הפוליסה, כפי שהיא הוצגה בפני בית המשפט, הביטוח בוטל עם קרות מקרה הביטוח. דהיינו, במועד התקף הלב, התובע בחר בתגמול בגין מחלה קשה, ולא בדרך של אובדן כושר עבודה.

 

      קראו עוד בתחום:


התובע טען כי הוא לא קיבל את כל נספחי הפוליסה. עם זאת, בית המשפט דחה את טענותיו וקבע כי הוא פשוט לא עיין בפוליסה ועל כן לא היה לו אלא להלין על עצמו. נקבע כי הפרטים המדוברים צוינו בפוליסה "בצורה בולטת". כמו כן, בית המשפט מצא סתירות שונות בגרסאותיו של התובע וקבע כי נפלו בהתנהלותו מחדלים רבים. לא זו אף זו, הודגש כי התובע הינו עורך דין עתיר ניסיון. דהיינו, לא היה מדובר בהדיוט אלא בבעל מקצוע העוסק בחוזים והסכמים מדי יום ביומו.


"היכול אדם להיות עורך דין מצליח המנהל את עסקיו מזה עשרות בשנים, מייצג לקוחות רבים, מכין חוזים, עורך מסמכים רבי היקף, טוען בשם לקוחותיו בפני שופטים בבתי משפט שונים, מתקשר בחוזי ביטוח נוספים ומנהל את עסקיו במומחיות, אולם משנדחית תביעתו לקבלת תגמולי ביטוח, על יסוד הוראות הפוליסה, מתברר שבעניין זה בלבד עסקינן בעיוור או בחירש, שלא קרא מעולם מסמך, חותם על מסמכים מבלי להבין את תוכנם, משלא הסבירו לו משמעותם של תנאי הפוליסה, סבר שהוא חותם רק משום שהתבקשה חתימתו למזכרת ואין בה כדי לחייב אותו?", נכתב בפסק הדין.


לא ניתן לקבל את פרשנות התובע לפוליסת הביטוח


בפסק הדין נקבע כי פרשנותו של התובע לכך שהוא היה זכאי גם לתגמולים בגין אובדן כושר עבודה, וגם לתשלום ביטוח בעבור המחלה הקשה, הייתה "פרשנות מרחיקת לכת". נקבע כי פרשנות זו "לא התיישבה עם תכלית הפוליסה".


בית המשפט קבע כי אכן פרשנות הפוליסה על פי טענות חברת הביטוח הובילה לביטולה ולהעדר זכאות לתגמול בגין אובדן כושר עבודה. נקבע כי למרות שמדובר בתוצאה קשה, המבוטח היה יכול שלא לתבוע תגמולים בגין המחלה הקשה ולבקש למצות את זכויותיו על פי הפוליסה לפי בחירתו. נקבע כי המבוטח בחר בעצמו בתשלום חד פעמי, והעדיף אותו על פני תשלומים עיתיים בגין אובדן כושר עבודה. אי לכך, לאחר שנבחרה אחת האופציות לפי הפוליסה, תוך כדי שהמבוטח היה מודע לתנאי החוזה, בית המשפט לא מצא לנכון להתיר לאחרון לחזור בו בדיעבד.
 

לשאלות, תגובות או הערות לחץ/י כאן

 

רוצה שעו"ד יחזור אליך?

שלח

מאמרים נוספים בתחום

מיקרוטראומה

מיקרוטראומה

מיקרוטרואמה ופיצויים...מאמרים, פסקי דין ופניה אל עורכי דין באתר... 

פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה

מהו ביטוח אובדן כושר עבודה? מהו למעשה אובדן כושר עבודה? האם אובדן היכולת לעבוד במקצוע אחד הינה אובדן כושר עבודה?  

היעדר גילוי בחברת הביטוח וטענה בדבר מצב רפואי קודם

מהי טענת העדר גילוי בתביעת ביטוח? מהו חיתום מחדש? האם חברת הביטוח יכולה להתחמק מתשלום התגמולים לפי הפוליסה? 

ביטוח חיים בהלוואת משכנתא

על מנת לקבל משכנתא לרכישת דירה, הבנקים מחייבים את הלווים לרכוש גם ביטוח חיים להבטחת החזר המשכנתא. פוליסה זו בעצם מבטחת כנגד מקרה מוות של אחד מהלווים 

אי מסירת פוליסת ביטוח

אי העברת הפוליסה למבוטח יגרור מניעה מחברת הביטוח להסתמך על חריגים וסייגים הקיימים בפוליסה... 

תביעה לתגמולי ביטוח- מצב רפואי קודם

תביעה לתגמולי ביטוח אי תשלום ביטוח בשל מצב רפואי קודם- האומנם? 

מהו ביטוח אחריות מקצועית?

ביטוח אחריות מקצועית מגן על בעלי מקצוע חופשיים (כמו: עו"ד, רואי חשבון, מהנדסים, אדריכלים, מתווכים, מנהלי תיקי השקעות, חברות חיתום וחברות לניהול קרנות נאמנות .... 

הצהרת בריאות בפוליסת ביטוח

מהי הצהרת בריאות? מהו חשוב לדעת עם מתן פרטים רפואיים במסגרת הצהרת בריאות? 

את מי תובעים לאחר תאונת עבודה ?

נפגעת בעבודה? נגרמו לך נזקי גוף? מאמרים, פסקי דין ופניה אל עורכי דין באתר  



המידע המוצג באתר זה אינו מהווה יעוץ משפטי או כל יעוץ אחר. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת. כל המסתמך על המידע באתר עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה באתר היא בכפוף לתנאי השימוש.