www.what2do.co.il

אישור מעבר לסל הבריאות לאחר תאונת עבודה

דרגו את המאמר

אישור מעבר לסל הבריאות לאחר תאונת עבודה

זכאות לטיפול מחוץ לסל הבריאות לאחר תאונת עבודה


חב"ר 5616-11-10


עובדים בישראל אשר נפגעו בגין תאונת עבודה זכאים לשירותי ריפוי, החלמה ושיקום מכוח סעיפים 86-91 לחוק הביטוח הלאומי. סעיף 86 קובע את הוראת החוק הנ"ל. על פי סעיף זה, מבוטח שנפגע בעבודה זכאי לשירותי ריפוי, החלמה, שיקום רפואי ושיקום מקצועי. ריפוי מוגדר בסעיף 86 ככולל רפואות, אשפוז, מכשירים אורטופדים ומכשירים תרופויטיים (לרבות אספקה, תיקון והחלפה). סעיף 87 לחוק מוסיף וקובע כי ריפוי הינו מנת חלקו של המבוטח הנפגע כל אימת שהפגיעה בעבודה ותוצאותיה חייבו לתתו. היקף הטיפול נקבע בתקנות הביטוח הלאומי. הסעיפים הבאים הולכים ומרחיבים את הוראות החוק בעניין זה.

 

      קראו עוד בתחום:

 

ניתן לסכם בקצרה ולקבוע כי זכותו של מבוטח לריפוי, שיקום והחלמה במסגרת חוק הביטוח הלאומי תלויה בהוראות אשר נקבעו באופן ספציפי בתקנות. תקנות הביטוח הלאומי קובעות (תקנה 1) כי טיפול רפואי כולל את הבאים: ריפוי, ריפוי פיסיקאלי, בדיקות מעבדה, ריפוי רדיום, ריפוי רנטגן, בדיקות רופאים מקצועיים, אשפוז, תרופות, שיקום רפואי, פרותזות מסוגים שונים, מכשירים אורתופדיים, מכשירים תרפויטיים, נעליים אורתופדיות, משקפיים, שיניים תותבות ועוד.
 

תקנה 2 לתקנות קובעת את היקף הטיפול. נקבע כי נפגע עבודה יהיה זכאי לקבל טיפול כאמור כל אימת שהרופא המטפל בו במישרין החליט כך, ובלבד שההחלמה ואספקת המכשור הרפואי יאושרו על ידי רופא השירות (דהיינו, רופא מטעם קופת חולים). במקרים בהם הרופא המטפל סבור כי נפגע פלוני לא קיבל את מלוא הטיפול בהתאם לתקנה 2, או במידה והנפגע הגיש תביעה לקבלת טיפול רפואי נוסף, הדבר צריך להיות מונח לפתחו של רופא השירות. כאשר רופא השירות איננו מסכים עם התביעה ו/או עם קביעתו של הרופא המוסמך, רופא שלישי ימונה על מנת להכריע במחלוקת.


טיפול אורטופדי שאיננו כלול בסל הבריאות


להלן דוגמא למקרה כאמור. התובעת במקרה דנן נפגעה באגודליה. הפגיעה הוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי כתאונת עבודה (מחלת מקצוע מכוח תורת המיקרוטראומה). בהתאם לכך, נקבעו לתובעת 19% נכות. בעקבות מצבה הרפואי, התובעת עברה שני ניתוחים בכף ידה השמאלית. עם זאת, מצבה לא הוטב. אי לכך, מנהלת היחידה לכירורגיה של כף היד במרכז הרפואי "ברזילי" בחיפה המליצה לתובעת לעבור ניתוח חדש תוך כדי שימוש באביזר רפואי בשם "ספייסר".


המבוטחת פנתה לקופת חולים מכבי וביקשה ממנה לממן הניתוח. מכבי סירבה לעשות כן וזאת בטענה כי "לאחר ייעוץ עם רופא שיקומי מטעם הקופה, ועל בסיסם של הנתונים הרפואיים בתיק, לא הוכחה תועלת טיפולית למכשיר שהוצע". כמו כן, מכבי טענה כי הניתוח השגרתי אותו התובעת הייתה יכולה לעבור מניב תוצאות טובות והדברים נאמרו ביתר שאת בשל גילה המתקדם של התובעת.


התובעת פנתה מספר פעמים לקופת חולים מכבי, ומשזו לא שינתה גישתה, היא פנתה לבית הדין לעבודה. בכתב תביעה התובעת טענה כי קופות חולים אחרות ממנות את הטיפול המבוקש. מכבי עמדה בסירובה וזאת מחמת מספר טעמים:

 

  1. שיקול הדעת הרפואי באשר להיקף השירותים הרפואיים להם זכאים מבוטחי הקופה נתון לרופאי קופת החולים.
  2. התובעת ביקשה לקבל טיפול שאיננו כלול בסל הבריאות, והיא לא עמדה בנטל להוכיח את "יעילות השימוש באביזר".
  3. חוות דעת המומחים היו אחידות וכך גם חוות דעתו של המומחה מטעם המוסד לביטוח לאומי.
  4. לא ניתן להתייחס לחוות דעת שלישית וזאת משום שהיא "נכתבה באופן לא ברור".


בית הדין לעבודה מינה, בהסכמת הצדדים, מומחה רפואי מטעמו. המומחה התבקש לענות על השאלה הבאה - האם האביזר מסוג ספייספר היה נחוץ לתובעת מבחינה רפואית בהתחשב בליקויים המדוברים? המומחה בחן את הסוגיה וקבע כי לא היה ניתן לקבוע שהאביזר האמור נחוץ עבור התובעת. עם זאת, המומחה קבע כי הוא סבור שהיה מקום לשמר את חירותו של הרופא המטפל מבחינת בחירת הטכניקה הניתוחית הרצויה. המומחה ציין כי חוות דעתו של המומחה המטפל הייתה עדיפה עבורו על חוות דעתו של מומחה הקופה, וזאת משום שהוא הכיר את הנושא על בוריו.

 

חוות הדעת הרפואיות תומכות בטיפול הנוסף


בית הדין לעבודה סיכם את הדברים וקבע כי יש לקבל את התביעה. בפסק הדין נקבע כי אין ספק שהרופאה המטפלת של התובעת המליצה על ביצוע ההליך הניתוחי עם האביזר הרפואי. בעקבות מחלוקת בין הרופאה המטפלת לבין הרופאים מטעם קופת החולים, הצדדים פעלו לפי התקנות ומינו מומחה רפואי שלישי. עם זאת, חוות דעתו של המומחה הנ"ל הייתה בלתי ברורה והשתמעה לשני פנים. במהלך ההליכים בבית הדין לעבודה, מונה מומחה רפואי מטעם בית הדין אשר עלה בידיו "לפענח" את חוות דעתו של המומחה הרפואי השלישי. לדבריו, היה ניתן להסיק מחוות דעת זו כי הצדק עם התובעת. דהיינו, כי היה מקום לאשר עבורה את הטיפול עם הספייסר.


בסופו של היום, בית הדין לעבודה קבע כי שתי חוות דעת רפואיות אובייקטיביות תמכו בגרסתה של התובעת והיה מקום לקבלה. אי לכך, נקבע כי מכבי שירותי בריאות תממן עבור האחרונה את הניתוח האורטופדי האמור.
 

לשאלות, תגובות או הערות לחץ/י כאן

 

רוצה שעו"ד יחזור אליך?

שלח

מאמרים נוספים בתחום

מהי תאונת עבודה?

מהי תאונת עבודה וכיצד ניתן לתבוע פיצויים...מאמרים, פסקי דין ופניה אל עורכי דין באתר 

את מי תובעים לאחר תאונת עבודה ?

נפגעת בעבודה? נגרמו לך נזקי גוף? מאמרים, פסקי דין ופניה אל עורכי דין באתר  

עצות לנפגעי תאונות עבודה

עצות לנפגעים לאחר תאונת עבודה...מאמרים, פסקי דין ומידע משפטי נוסף. 

תאונות עבודה נוספות

נפגעתי במהלך השתלמות...האם תאונת עבודה? דוגמאות נוספות, מאמרים, פסקי דין ופניה אל עורכי דין באתר 

תביעת ביטוח בגין נכות מתאונה ומחלוקת בנוגע לפרשנות חישוב הפיצוי

מהו ביטוח "נכות מתאונה"? האם חברת הביטוח יכולה "לשחק עם פרשנות הסעיף"? 

מחלות מקצוע

מהי מחלת מקצוע? כיצד היא מוגדרת בפסיקה? פסקי דין, מאמרים ופניה אל עורכי דין באתר 

מיקרוטראומה

מיקרוטראומה

מיקרוטרואמה ופיצויים...מאמרים, פסקי דין ופניה אל עורכי דין באתר... 

תאונות עבודה או נכות כללית מה עדיף?

עשרות פסקי דין, מאמרים, עצות בנושאי תאונת עבודה, נכות ופניה אל עורכי דין באתר 

ועדה רפואית - אחוזי נכות

מהי ועדה רפואית? מי היא קובעת? מאמרים, עצות משפטיות ופניה אל עורכי דין באתר 

ועדות רפואיות

איך להתכונן לועדה רפואית? מאמרים, פסקי דין ופניה אל עורכי דין העוסקים בתחום הפיצויים 



המידע המוצג באתר זה אינו מהווה יעוץ משפטי או כל יעוץ אחר. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת. כל המסתמך על המידע באתר עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה באתר היא בכפוף לתנאי השימוש.